Kategori: Ürolojik Tedavi ve Operasyonlar

Testis Tümörleri

Yetişkinlerdeki testis tümörleri:

En sık görülen yakınma hasta veya cinsel partner tarafından genellikle rastlantı sonucu farkedilen ağrısız tek taraflı şişlik veya nodüldür. Hastaların yaklaşık 1/3’ü skrotum veya karın alt kadranında ağrı hisseder. %10 hastadaki semptomlar metastazlara bağlıdır. Ensede şişlik, akciğer metastazına bağlı olarak öksürük veya nefes darlığı, retroperitoneal metastazlara bağlı gastrointestinal semptomlar veya sırt ağrısı, kemik ağrısı, merkezi sinir sistemi semptomları veya jinekomasti görülebilir.

Tanıda gecikme sık görülen bir durumdur. Tanıda gecikmenin klinik evrelemeyi ilerletmesi, morbiditeyi arttırması ve yüksek mortalite yaratması önemlidir. Gecikme nedenleri hem hastaya hem de doktora bağlı olabilir. Hastaya bağlı gecikme nedenleri testis şikayetlerinin önemini yanlış değerlendirme, bulguların önemsiz bir testis travmasına bağlanması, bulguların gelip geçmesi ve kanser korkusudur. Doktora bağlı gecikme nedenleri şikayetlerin iyi huylu bir hastalığa örneğin infeksiyon, epididimit veya hidrosele bağlanması ve testis muayenesinin ihmal edilmesidir.

Fizik muayene spermatik kord, skrotum ve derinin primer tümör ile tutulup tutulmadığına özellikle dikkat ederek testisin palpasyonunu içermelidir. Skrotal ultrasonografi testisteki kitleyi kanıtlayabilir. Şüpheli durumlarda testis MR istenmelidir. Alfa feto protein (AFP), beta HCG ve LDH gibitümör belirleyicileri kanda ölçülmelidir. Rutin olarak akciğer filmi, torax –abdominal ve pelvik BT çekilmelidir.

Testis kanserlerinin %90’dan fazlası germinal epitelden kaynaklanan germ hücre tümörleridir. Tümörler hem saf hem de karma formlarda bulunur. Sağda biraz daha sık olmak üzere hastaların %1-2’sinde çift taraflıdır. Testis kanserlerinin aşağı yukarı %5’i spermin oluşması ve olgunlaşmasını destekleyen hücrelerden türeyen gonadal stromal tümörlerdir. Testis tümörlerinin takriben %1’i başka bir lokalizasyondan metastaz yapmış tümörlerdir.

En sık görülen tip saf form seminomdur.  Ancak karma tümörler saf tümörlerden daha sıktır. Diğer tümör tipleri; embriyonal karsinom, teratom, koriyokarsinom ve yolk kesesi tümörüdür. Testis tümörleri oluşumunda en önemli risk faktörü, kriptorşidizmdir. İnmemiş testislilerde testis tümör riski 3ile 14 kat artmıştır. Tüm testis kanserlerinin %10’u inmemiş testislerden kaynaklanır.

15-40 yaş arasında en sık seminom ve karma germ hücre tümörleri görülür. Süt çocuklarında yolk kesesi tümörleri hakimdir. 50 yaş üzerinde ise spermatositik seminom, lenfoma ve başka sekonder tümörler görülür.

En sık görülen metastatik bölgeler retroperitoneal lenf nodları, akciğer, karaciğer, kemik ve böbrektir.

Testis tümöründe ilk yapılması gereken; yüksek inguinal orşiektomi operasyonu ile tümörlü testisin çıkarılıp, vücuttan uzaklaştırılmasıdır. Çıkan testis ve sperm yolları mutlaka patolojik incelemeye gönderilmelidir, patoloji sonucuna göre radyoterapi veya kemoterapi gibi ek tedaviler planlanmalıdır.

Testiste ağrı, şişlik, ele gelen kitle veya sertlik hissedildiğinde vakit geçirmeden üroloğa başvurulmalıdır. Unutulmamalıdır ki testis tümöründe erken teşhis hayat kurtarabilmektedir.

 

Çocuklarda Testis Tümörleri:

Çocuklarda tüm testis tümörlerinin %63’ünü Yolk Kesesi tümörü oluşturur.

Testis tümörlü çocuklar aile tarafından testiste şişlik şikayeti tarafından getirilir. Yanılıp hidrosel olarak değerlendirilse tanı en az 6 ay kadar gecikebilir.

Öncelikle skrotal ultrasonografi ile sıvı toplanması (hidrosel), testis tümörü ayrımı yapılmalıdır. Yine AFP ve BHCG gibi tümör göstergeçlerine bakılmalıdır.

Tüm vakalarda cerrahi olarak testis ve eklerinin çıkarılması tam kür sağlayabilir. Çıkan örnekler patolojik değerlendirmeye tabi tutulmalı ve hızlıca tedavi-takip planlanmalıdır.

Testis tümörlü çocukların %90’ı yaşayacaktır. O yüzden erken tanı ve hızlı tedavi altın standarttır.

Üretral Karankül

Genellikle kadınlarda görülen idrar deliğinin hemen içerisinde veya dışında oluşan fizik muayenede görülebilen kitlelerdir.

Hastalar iç çamaşırlarında kan gördüklerinde, cinsel ilişki sırasında kanama olduğunda veya kanlı olarak işediklerinde doktora gelirler. Çoğu hasta kitlenin büyüdüğünün farkında değildir.

Fizik muayene sırasında idrar deliğinden dışarıya doğru çıkmış olan kitle fark edilir. Kitlenin tedavisi cerrahi olarak çıkarılması ile olur. Operasyon sırasında mutlaka sistoüretroskopi yapılarak üretranın tamamı ve mesane de incelenmelidir.  Çıkan kitle mutlaka patolojiye gitmeli ve preoperatif tanı patolojik olarak da desteklenmelidir.

Hidronefroz

Böbreğin idrar havuzunun genişlemesi olarak düşünülse de hidronefroz; aslında üreter, mesane ve hatta üretra patolojileri sonucunda da oluşabilir. Üreter genişlemesi de iştirak ettiğinde hidroüretronefroz diyebiliriz.

Genellikle idrar yolundaki herhangi bir seviyedeki obstrüksiyon hidronefroza yol açabilir. Öncelikle infeksiyon, taş, tümör, norojen mesane, mesane boynu darlıkları, prostat büyümeleri ve özellikle çocuklardaki hidronefrozda doğumsal patolojiler (UPJ darlığı, VUR vb) ön planda düşünülmelidir.

Prenatal tetkikler sırasında hidronefroz rastlantısal olarak saptanır. Son yıllarda gebelik takibinde rutin olarak yapılan bebeğin ultrasonografik incelemesinde en sık saptanan patoloji hidronefrozdur.

Basit bir ultrasonografi ile hidronefroz tanısı konulabilir. Obstrüksiyonun yerini saptamak için üriner BT, üriner MR ve İVP tetkikleri gerekebilir. VUR tanısını koymak için sistogram, UPJ darlığı tanısı için se diüretikli DTPA sintigrafi testleri yapılabilir.

Hidronefroz nedeni saptanan taş ise taşa yönelik tedavi planlanmalıdır.Sebep infeksiyon ise infeksiyon tedavi edilmelidir.

Nedene yönelik tedavi hızlıca organize edilmelidir.

Önemli olan hastanın üre ve kreatinin değerleridir. Bu değerler yüksek yani olası üremi durumu varsa acilen müdahele yapılmalıdır. Mesaneye sonda, üreteral katater veya perkütan nefrostomi uygulamaları zaman geçirmeden yapılmalıdır.

Hidronefroz derecelendirmesinde 1-2-3-4 sistemi kullanılır. Grade 4 hidronefroz son aşamada böbrek şişliği demektir ve bu durum aciliyet arzeder.

Unutulmamalıdır ki hidronefroz tedavi edilmediği zaman böbrek fonksiyon kaybına ve böbreğin cerrahi olarak alınmasına neden olabilir.

 

 

 

 

 

 

 

Üreteropelvik Bileşke Obstrüksiyonu (Upj Darlığı)

Böbrek pelvisi ile proksimal üreterin bileşim düzeyinde üreterin blokajıdır.

Nedenleri doğumsal veya edinsel olabilir. Doğumsal UPJ obstrüksiyonu halen sıklıkla doğum öncesi dönemde saptanır. Prenatal veya postnatal ultrasonografi rutin olarak kullanıldıkça, hidronefroz veya abdominal kitlenin ayırıcı tanıları arasına bu hastalık da alınacaktır. Edinsel üreteropelvik bileşke obstrüksiyonu üreter maniplasyonu, üriner taşlar veya retroperitoneal hastalık sonucu gelişebilir.

Küçük çocuklarda karın içi kitle şeklinde kendini gösterebilir. Büyük çocuklarda ve yetişkinlerde böğür veya karın ağrısı görülebilir.

Böbrek ultrasonografisi, intravenöz ürografi, retrograd pyelografi, üriner CT, Üriner MR veya renal sintigrafi testleri ile UPJ darlığı tanısı konulur.

UPJ darlığı tanısını koymak veya tanıyı doğrulamak için genellikle diüretik renal sintigrafi (DTPA) yapılmalıdır.

  1. Yetişkinlerde UPJ darlığının sebepleri:
  2. Üreteropelvik bileşkeyi çaprazlayan böbrek veni,
  3. Yakın zamanda bir böbrek taşının üretere düşmesi,
  4. Üreteroskop veya nefroskopla idrar yollarının maniplasyonu,
  5. Dıştan üreteri baskılayan bir retroperitoneal hastalık
  6. Jinekolojik kanserler ve kolon kanserleri gibi üroloji dışı neoplazilerin baskısı,
  7. Hematojen veya asendan infeksiyon

Tanı konulduktan sonra çift taraflı hidronefroz varsa obstrüksiyonun durumuna göre beklenilebilir. Tek taraflı UPJ darlığı var ve obstruksiyon varlığı DTPA ile desteklenirse operasyon yapılarak tıkanıklık açılmalıdır.

Operasyonlardan balon dilatasyon, açık operasyon, laparoskopik veya robotik cerrahi yapılabilir. Burada hangi hastaya hangi operasyon tipi olacağı önemlidir.

Genellikle yapılan operasyon pyeloplastidir. Tıkanıklık yapan böbrek pelvis- üreter üst kısmının çıkarılıp yeniden anastomoz edilmesi işlemidir.

Üreterosel

Üreterosel; üreterin mesaneye giriş yerindeki  kistik genişleme yani balonlaşmadır. Mesane içinden sistoskop ile bakıldığında ince duvarlı bir balon gibi görünür.

Üreterosel; mesaneden  idrar akımını  zorlaştırabildiği gibi, mesaneden idrar çıkışını da engelleyebilir.

Üreterosel ile birlikte  vesikoüreteral reflü (mesaneden böbreğe idrar kaçağı) görülebilir. Üreterosel çift toplayıcı sistem ile de birlikte  görülebilir.

Genellikle üreterosel, ilk olarak Anne karnında ultrason ile  tespit edilir. Bebeklerde doğum sonrasında idrar yolu infeksiyonlarına bağlı ateşlenmeler, huzursuzluk ve idrar yapma güçlüğü ile ortaya çıkar. İdrar yolu İnfeksiyon sonrası yapılan tetkikler sonucu görüntülemelerde saptanır.

Ultrason, Voiding sistoüretrografi ve sistokopi ile üretrosel tanısı konulabilir.

Üreterosel de tedavi planlaması :

  • Üreteroselin büyüklüğü,
  • İdrar yollarındaki tıkanıklık durumu ve derecesi,
  • Böbrek çalışma durumu,
  • Böbreğe kaçak olup olmadığı,
  • Mesanenin etkilenip etkilenmediği,
  • İdrar yollarında çift sistem olup olmadığına göre tedavi planlamsı yapılır.
    Tedavi yöntemlerinden biri cerrahi tedavi ile üreterosel çıkarılması ve üretere giriş yeri yeniden yapılmasıdır. (Üreteral Reimplantasyon)
    Endoskopik tedavi yönteminde de üretrosel insize edilip obstrüksiyon açılabilir.

İdrar Kaçırma – Üriner İnkontinans Ve Enürezis

Üriner inkontinans tek bir hastalık değildir. Daha çok altta yatan hastalığın belirtisidir. İstem dışı idrar kaçırma olarak tanımlanır ve önemli bir klinik sorun, önemli bir bağımlılık ve düşkünlük nedenidir.

Genellikle 5 patoloji idrar kaçırmaya sebep olur.

  1. İdrar yolları patolojisi
  2. Dış nedenlerle mesaneye olan etkilere bağlı
  3. Nörolojik sorunlar
  4. Psikiyatrik bozukluklar
  5. Sistemik hastalık ve / veya tedavisinin yerel etkileri

Hastadan alınacak ayrıntılı anamnez sonrasında üriner inkontinanasın tipi belirlenmeye çalışılır. Fizik muayenede erkelerde prostat patolojilerine, kadınlarda da mesane, rektum, rahim ve vagina sarkmalarına dikkat edilmelidir.

Ultrasonografi, İVP, Sistografi, ürodinamik incelemeler gerekirse sistoskopi yapılmalı ve tanı konulmalıdır.

Bazı hastalar medikal tedavi ile bazıları da cerrahi olarak düzeltilebilmektedir. Stress inkontinansının cerrahi tedavisinde pubovaginal askı, TOT vb cerrahi yöntemler, endoskopik enjeksiyon tekniği ve yapay üriner sfinkter konulması yapılabilir.

Enürezis aslında idrar tutamama demektir. Fakat genellikle 3 yaş üzerindeki çocuklarda gece işemeleri için kullanılan bir terimdir. Çocukların çoğu bu yaşa kadar normal mesane kontrollerini başarırlar. Altı yaş civarında %10’u gece idrar kaçırır. On dört yaşlarında bile %5’i hala yatağını ıslatmaktadır. Emin olması güç olunması rağmen %50’den fazlasında asıl nedenin sinir sisteminde olgunlaşmanın gecikmesi veya nörojenik mesane disfonksiyonu olduğu anlaşılmıştır. Yüzde 30’u psikolojik kaynaklıdır ve %20’si daha belirgin organik hastalığa sekonder olarak gelişir.

Üç yaşından sonra da devam eden idrar kaçırma belirtileri tedavi gerektirir.

Üretra Darlığı

Üretrada doku hasarı olunca nedbeleşme üretra darlığına sebep olur. Nedbe iyileştikçe üretra çevresinin kasılıp kalması üretra lümeninin daralmasına yol açabilir.

Üretra darlığının en sık görülen nedenleri; üretra travması ve üretral enstrumantasyonlardır.

Üretra lümeni giderek daraldıkça sıklıkla obstrüktif işeme semptomları ortaya çıkar.

Semptomlar; idrar akımında azalma, işeme süresinin uzaması, işerken duraksamalar ve / veya zorlanmalar, ara sıra kanlı işeme olarak gözlenir. Bazı hastalar nüks edebilen prostatit veya epididimit tablosuyla başvurabilirler.

Üretra darlığının tanısında en önemli göstergeçlerden biri; intravenöz uygulamaya uygun kontrast madde kullanılarak retrograd ürografi çekilmesidir. Mesanetye yeterli kadar kontrast madde verildiğinde hastaya işemesi söylenir ve işeme üretrogramı çekilir. Bu inceleme ile darlığın yeri, uzunluğu ve çapına ilişkin bilgiler sağlanır. Diğer bir yöntem de üretroskopidir. Nedbeleşmiş daralmış bölgeyi görmemizi sağlar.

Üretra darlığının tedavisinde üretral dilatasyonlar denenebilir. İnternal üretrotomi ile darlık bölgesi endoskopik olarak gözlenerek laser veya cold knife ile kesilerek darlık açılabilir. Bunlara rağmen sonuç alınmayan hastalarda açık üretral rekonstrüksiyon yapılmalıdır. Greftleme ve flepleme yöntemleri kullanılabilir.

Günümüzde her türlü üretral darlıkları endoskopik olarak laser üretrotomi intern yöntemi ile başarılı bir şekilde açmaktayız.

Mesane Boynu Darlığı

Mesanedeki idrarın güçlü bir akımla ve tamamen dışarı atılamaması halidir. Bu hastalar genellikle idrarın başında bekleme, idrar tazyikinde azalma, idrarını tam boşaltamama ve zaman zaman kasık ağrılarından şikayetçidirler. Bazı hastalarda sık üriner infeksiyon, mesane taşları ve kanlı idrar yapma görülebilir.

Tanıyı koymak için yapılan Ultrasonografik incelemede tam dolu mesane kapasitesi ve işeme sonrası mesanede kalan rezidüel idrar hacmi ölçümü çok önemlidir. Genellikle mesanedeki idrarı tam olarak boşaltamazlar. Bu hastaların mutlaka üroflowmetri ile idrar akış hızı ölçülmelidir.  Gerek duyulan durumlarda ürodinamik inceleme de yapılamalıdır. Hatta bazen tanıyı desteklemek için sistoskopi bile gerekir.

Prostat büyümesine bağlı tıkanıklık ile çok karışan bu hastalığın oluşmasında en sık sebep geçirilmiş idrar yolu kateterizasyonları ve operasyonlarıdır. Travmatik olarak mesane boynunda lezyon oluşmuş ve kontrakte-sklerotik bölgede darlık başlamıştır.

Mesane boynu darlığı olan hastalarda, cerrahi olarak kapalı yöntemler uygulanır. Transüretral yoldan Laser ile mesane boynu sklerozu açılmalıdır. Kolaylıkla yapılabilen bu yöntemde hastalar 1 gün hastanede kalmaktadırlar.