Kategori: Ürolojik Tedavi ve Operasyonlar

Sünnet

Penisin baş kısmındaki deri bölgesinin kesilerek glans penisin ortaya çıkarılması operasyonudur. Dini ve kültürel nedenlerle sünnet bazı ülkelerde rutin olarak yapılır. Sünnet edilmemiş erkeklerde penis kanseri ve enfeksiyonlar daha sık görülür. Enfeksiyonlu, fimozisli ve parafimozisli hastalarda sünnet endikedir.

Fimozis: Kontrakte sünnet derisinin glansın gerisine çekilememesi halidir. En sık görülen sebebi kötü lokal hijyene bağlı olarak kronik enfeksiyondur. Bazen idrar yapamamaya kadar ilerleyen sorunlar yaratabilir.

Bu nedenle fimozisli çocuklar vakit geçirilmeden sünnet edilmelidir.

Parafimozis: Sünnet derisinin glansın gerisine çekildikten sonra tekrar eski haline getirilememesi olayıdır. Deri halkası durumu kötüleştiren ödeme ve glansın büyümesine yol açar. Parafimozis durumundan acil sünnet veya cerrahi teknik müdahele ile kurtulunmalıdır.

Sünnet yapılırken çan tekniği, dorsal slit ve sleeve teknikleri kullanılabilir.

Sünnet, lokal veya genel anestezi ile yapılabilir.

Son yıllarda yeni doğan sünneti yaygın hale gelmiştir.

Lokal anestezi ile sünnet yapılır. Yenidoğan döneminde yapılan sünnet; iyileşme çok çabuk olduğundan dolayı tercih edilmektedir.

Hipospadias

İdrar deliğinin penis ucunda değil daha alt seviyelerden olması halidir. Halk arasında doğuştan sünnetli veya peygamber sünneti de denir.

Penis ve üretranın hatalı embriyolojik gelişimi sürecinde lateral ve mediyal oluşumlar birbiriyle kaynaşır ve hipospadiaslı çocukların sünnet derisi hemen hemen her zaman tam olarak gelişmez.

Hipospadiasın ensık görülen şekli distal hipospadistır. Olguların %80-85’ini kapsar. Penisin gövde yani orta kısmında %10-15, skrotum ve skrotum altında da %5-10 olarak idrar deliği saptanabilir.

İnmemiş Testis – Kriptorşidizm

Testislerden birinin veya ikisinin skrotum denen torba içinde bulunmaması halidir. Kasık bölgesinde veya karın içinde testis kordonuyla takılmış olabilir. Testis bağlarının kısalığından, yapışıklığından ya da fıtık nedeniyle inmemiş olabilir.

Bazen de inip çıkan mobil testisler saptanabilmektedir.

Genellikle küçük yaşlarda yapılan fıtık ameliyatlarında; inmemiş testislerde büyük sıklıkta gözlenmektedir.

İnmemiş testis 1 yaşındaki bebeklerin yaklaşık %0,8’inde görülen çok olağan ürolojik bir anomalidir. Bir gelişim kusuru olduğu düşünülmekte ve testis kanserleşme riski altına sokmaktadır.

Yenidoğanda inmemiş testis morfolojik açıdan oldukça normal olmasına rağmen 2 yaşına gelindiğinde sıklıkla erken evredeki germ hücrelerinde bozulma görülmektedir. Karşıt, normal skrotum içindeki normal testis de yüksek bir germ hücre anormalliklerine sahip olma riski altındadır. Bu nedenle tek veya çift taraflı inmemiş testisi olan erkekler ilerde infertil (kısır) olma riski taşır. Kriptorşidizm de azalmış sperm yapımı görülmektedir. Bu hem tek taraflı hem de çift taraflı olgular için doğrudur. Tek taraflı inmemiş testisi olan erkeklerin %30’unda, çift taraflı inmemiş testisi olan erkeklerin %50’sinde sperm sayısının düşük olduğu gösterilmiştir.

Testisin kanser taramalarında ele gelebilmesi (muayene sırasında) için genellikle 2 yaşına doğru proflaktik orşiopeksi (orkidopeksi) –testisin torbaya indirilme ameliyatı yapılır. Son çalışmalarda bu yaşın 1 yaşa kadar düşürüldüğü görülmektedir.

Sonuç olarak bebeğinizin veya çocuğunuzun testislerinden biri veya ikisi torbanın içinde bulunmuyorsa mu   tlak üroloji uzmanı tarafından muayene edilmelidir.

Anlaşılacağı üzere inmemiş testis; ileride kısırlık veya kanserleşme yapabilmektedir.

Akut Sistit

Akut sistit; bakteriler, virüsler, mantarlar, kimyasal maddeler, alerjik reaksiyonlar ve entrümantasyon (kateter uygulamaları) gibi birçok etkenin neden olabileceği alt üriner sistem enfeksiyonu ve iltihaplanmasıdır.

Şikayetler:

  1. Az miktarlarda ve sık sık idrara çıkma,
  2. İdrarını tam boşaltamama hissinin olması,
  3. İdrarda anormal koku olması,
  4. İdrar yaparken yanma,
  5. İdrarın bitiminde mesane bölgesinde acı olması,
  6. Kasık ve böbrek bölgesi ağrıları
  7. Kanlı idrar yapma görülebilir.

Bu şikayetleden birisi veya birkaçı aniden ortaya çıkarsa, mutlaka Üroloji uzmanına gözükmeniz gerekir. Ayrıntılı anamnez ve fizik muayene sonrasında gerekli tetkikler yapılmalıdır.

Özellikle viral sistit, bakteriyel sistit ve üretral sendrom ayrımları yapılarak tedaviye başlanmalıdır.

İnterstisyel Sistit

İnterstisyel sistit (IC) fonksiyonel olarak azalmış mesane kapasitesine sekonder olarak oluşan bir işeme semptomları kompleksidir. Tipik olarak acil işeme hissi, işeme sıklığı artışı, gece idrara kalkmalar, mesane ve kasık ağrıları ile karakterizedir. Mesane dolup gerilirken ağrı oluşabilir.

Kadınlarda 100.000 /18 gibi sıklığı varken erkeklerde daha seyrek görülür.  Genellikle kadınların mesane hastalığı olarak yorumlanır.

IC’li kadınlarda alerjinin, fibromyaljinin ve irritabl barsak sendromunun arttığı gözlenmiştir.

Hastalığı tanısı genellikle sistoskopi sırasında Hunner ülserinin mesanede saptanması veya sonrasında patolojik inceleme ile konur.

Hastaya lokal veya genel anestezi verilerek hidrodistansiyon (mesanenin su ile genişletilmesi) uygulanır. İşlem sonrası mesaneden kan gelmesi önemlidir. Sistoskopi ile mesanede kanama yumaklarının (glomerülasyon) oluşması saptanır.

IC medikal olarak tedavi edilmeye çalışılır. Bazı durumlarda hunner ülserlerini kapalı yöntem TUR ile rezeke etmek gerekebilir.  İlerlemiş hastalığın tek tedavisi total sistektomidir (mesanenin çıkarılması).

Akut Pyelonefrit

Akut pyelonefrit böbrek parankim ve toplayıcı sisteminin akut infeksiyonudur. En çok bakteriyel patojenlerle meydana gelir. E.Coli ve Enterobacterler enfeksiyonun %90’ından fazlasında sorumludur.

Enfeksiyonun iki yayılma yolu vardır. En sık asendan (aşağıdan) üriner yayılım görülür. Bakteriler mesaneden geriye doğru üreter, böbrek pelvisi ve parankimine yayılır.  İkinci enfeksiyon yayılma yolu daha az görülen hematojen (kan) yoldur.

 

Akut pyelenefritin oluşmasında infeksiyonu tetikleyici predispozan faktörler sıklıkla vardır:

  1. Üst üriner toplayıcı sisteminde obstruksiyon
  2. Vezikoüreteral reflu
  3. Böbrek taşları
  4. Nörojenik Mesane
  5. Diabetes mellitus
  6. Konakçı direncinin bozulnası
  7. Doğumsal anomalilier
  8. Gebelik
  9. Uzun süreli kateter kullanım

 

Akut pyelonefritin klinik belirtileri, ateş yükselmesi, titreme, bitkinlik ve kasıklara yayılan veya lokalize böğür ağrısıdır. Olguların %50’sinde idrarda yanma, kanlı idrar, acil işeme hissi ve sık işeme gibi alt idrar yolları semptomları mevcuttur. Fizik muayene asıl bulgu hastalıklı tarafta kostovertebral açı duyarlılığı saptanır. Birlikte karın ağrısı, duyarlılığı ve paralitik ileusun varolabilmesi ayırıcı tanıda kafa karıştırır ve apandisit, divertikülit, pankreatit ve safra kesesi iltihabı hemen gözönüne alınmasını gerektirir.

İdrar tahlilinde pyüri, bakteriüri, makroskopik veya mikroskopik hematüri saptanır. Tam kan sayımında lökositoz görülür. Geçici olarak kan kreatinin değeri yükselebilir. İdrar kültür testleri tanısal değer taşır ve duyarlılık testleri uygun antibiyotik tedavisini saptayacaktır.

Akut pyelonefrit; böbrek absesi ve ürosepsise yol açabileceğinden tedaviye hemen başlanılmalıdır.

Radyolojik olarak DÜSG, IVP, Üriner USG, Üriner sistem BT ve böbrek sintigrafisi yapılabilir.

Akut pyelonefritin şiddeti ve tedavinin çabukluğuna bağlı olarak değişik derecelerde hasar oluşturur. Bir ölçüde fonksiyone dokunun kaybıyla beraber rezidüel nedbeleşme olur. Bu patolojiler enfeksiyonun şiddeti ve süresiyle ilgilidir.

Akut pylenefritli hasta, hastaneye yatırılarak intravenöz antibiyotiklerle hemen tedaviye başlanmalıdır.  Bazı hastalar ayaktan tedavi edilebilir. Akut pyelonefritin geçmesi 2 hafta intravenöz ve oral antibiotik kombinasyonunu gerektirir. Fokal veya mutifokal bakteriyel nefrit ise; antibiyotiğe verilen yanıta bağlı olarak 6 hafta kadar tedavi gerektirebilir.

Prostatit

Prostatit, prostat bezinin enflamasyon ve /veya enfeksiyonuyla uyumlu işeme sonunda yanma hissi ve acı, işeme bozukluğu, anüs bölgesinde ağrı, işeme sıklığı  ve ağrılı boşalma gibi semptomları içeren bir sendromdur. Prostatit aniden idrar şikayelerinin başlaması, ateş yükselmesi, titreme ve halsizlik ile kendini belli eder. İdrar tahlillerinde bol lokosit, kan lokositlerinde artiş ( lokositoz ), CRP ve sedimentasyon artışı ve özellikle PSA değerlerinde artış gözlenir.

Prostatit bakteriyel ve abakteriyel olarak sınıflandırılır.

Akut bakteriyel prostatit; genellikle ani başlangıçlı ateşli hastalık olup ciddi irritatif semptomlar, pozitif idrar kültürleri ve fizik muayenede duyarlı, şiş, gode bırakan prostat ile karakterizedir.

Kronik bakteriyel prostatit inatçı bakteriyel enfeksiyonlar, uzun süreli antibiotik tedavisi rejimlerine rağmen prostat salgılarda enflamatuvar hücrelerle karakterizedir.

Akut bakteriyel form göstermedikçe prostatiti tanımak zordur.

Prostat masajıyla elde edilen prostat salgıları, ilk idrar örneğinde lökositlerin varlığını gösterebilir. Akut prostatitte bakteriler görülebilir.

Prostatitte en sık görülen patoloji E.colidir.

Prostatitte en sık kullanılan antibiotikler, trm/smz ve kinolonlardır.

Konvansiyonel tedaviye yanıt vermeyen prostatiti öyküsü olan hastaların bir bölümü ürodinamik değerlendirmeye alınmalıdır. Sıklıkla bu hastalarda detrusor karasızlığına bağlı olarak mesane işlev bozukluğu söz konusudur.

Orşit

Testis dokusunun enflamasyonu en çok bakteriyel enfeksiyonlara bağlı olup epididimoorşit (testis ve sperm depolama kanalları iltihabı) olarak adlandırılmaktadır. Kabakulak orşiti gibi viral enfeksiyonlar da testisi etkileyebilir.  11 yaşından sonra kabakulak enfeksiyonlarının %30’unda tek taraflı, %10’unda çift taraflı orşit meydana gelir.  Hayatın sonraki kısmında belirgin testis atrofisi aşikardır. Bakteriyel enfeksiyonların aksine viral enfeksiyonlarda testis atrofisi önemli ve sık görülen bir komplikasyondur.

Orşit sonrasında; testisteki hasara bağlı olarak sperm üretimi zarar görmekte, sperm parametreleri değişebilmekte ve infertilite (kısırlık) görülebilmektedir.

Epididimit

Akut epididimit; 6 haftadan kısa süreli epididimal enflamasyon, ağrı ve ödem anlamına gelir. Epididimit olgularının çoğunun, üretra, prostat veya mesaneden asendan infeksiyon yoluyla oluştuğuna inanılmaktadır. Enfekte idrar veya salgılar ejakulatuvar (boşaltma) kanallara girebilir ve vas deferens (sperm yolu) yoluyla yukarı çıkarak epididime ulaşabilir.

35 yaş altı erkelerde chlamidya trachomatis ve neisseria gonorrhoeae’e sekonder üretrit oldukça sık görülür ve bu yaş grubunda epididimit olgularının çoğundan sorumludur. 35 yaş üstü erkeklerde progresif mesane çıkım obstrüksiyonuna bağlı bakteriüri daha sık görülür. Bu durumda epididimit en çok rastlanılan Escherichia coli olmak üzere büyük sıklıkta koliform bakterilere bağlıdır.

Akut epididimitin oluşumunda fiziksel zorlanma, cinsel aktivite veya cinsel yolla bulaşan hastalıklara maruz kalma veya üretral enstrumantasyon öyküsü yer alabilir. En sık görülen şikayet; skrotumda hızla ilerleyen şişlik ve spermatik kord boyunca kasıktan tüm karına yayılabilen ağrıdır. Üstteki skrotum derisi kırmızı renk alabilir, zamanla sertleşmiş epididim testisten ayırdedilemez büyük bir iltihab halini alabilir. İdrar yaparken yanma, üretral akıntı ve ateş gözlenebilir.

Tam idrar tahlili, orta akım idrar kültürü ve üretral akıntı varsa akıntı kültürleri yapılmalıdır.

Akut epididimit ile testis torsiyonu çok karışabilir. Testis torsiyonunda tanıda ki gecikme testis kaybına yol açabildiği için Doppler ultrasonografi ve gerekirse sintigrafik testis incelemesi ile epididimit ile testis torsiyonunun ayrımı hızlıca yapılmalıdır.

Akut epididimit tanısı konulduktan sonra tedavi başlanmalı aksi halde epididimal veya skrotal abse gelişebilir.

Tedavi de yatak istirahati, buz uygulaması, anti inflamatuvar ilaçlar ve skrotal elevesyon (atletik suspansuvar külot) yapılmalıdır.

Geniş spektrumlu antibiotik tedavisi, kültürlerden sonra başlanmalı ve kültür antibiyogram sonuçlarına göre antibiotik tedavisi yeniden değerlendirilmedir.

Tekrarlayan akut epididimit ataklarından sonra; kronik epididimit gelişebileceği unutulmamalıdır.

Taş Hastalığı

Üriner sistem taş hastalığı, bütün yaş gruplarını cinsiyet farkı gözetmeksizin etkileyen bir durumdur. Yaşamın ilk yıllarında da görülebilen taş hastalığı, 40-50 yaşlarda doruğa çıkar.

Taş oluşumu ile birçok teori ortaya atılmış olsa da en çok kabul gören teori anormal kristalüri döneminin varlığı, kristallerin oluşumu ve büyümesi için idrar taşı oluşturan kristal tuzunun aşırı doygunlukta olmasıdır (süpersaturasyon).

Taş oluşumunu arttıran risk faktörleri;

  1. Metabolik statü (genetik yapısı)
  2. Hormonal dengesizlikler
  3. Çevresel faktörler
  4. Dietteki aşırılıklar
  5. Kronik infeksiyon veya staza yol açan anatomik anormalliklerdir.

En sık görülen taş tipleri;

  1. Kalsiyum içeren taşlar (kalsiyum oksalat, kalsiyum fosfat ve karışık tip) %70
  2. Enfeksiyon taşları (strüvit, magnezyum amonyum fosfat) %15-20
  3. Ürik asit taşları %1-5
  4. Sistin taşları %1-5

Taşlar toplayıcı tubuller içinde oluşur ve kalikslere, böbrek pelvisine ve üretere geçer. Taşlar böbrek içinde hareket edince veya böbrekten aşağıya doğru pelvis ve üretere doğru inince, ağrı (kolik) yapmaya başlarlar.

Taşlar hareketliğinde; bel ve kasık ağrısı, sık idrar çıkma veya devamlı idrar yapma isteği, kanlı idrar, bulantı, kusma ve hafif ateş bulguları gözlenebilir.

Hastalar genellikle çok güçlü olan böbrek koliği ağrısı ile acil servislere başvururlar.

Taşın büyüklüğü, yeri ve şekli, taşa nasıl müdahale edileceği kararını etkiler. Kendiliğinden düşme olasılığı da değerlendirilmelidir. Çapı 4 mm’den büyük olmayan taşların bulunduğu hastaların %80’i kendiliğinden taşı düşürebilir. Çapı 7 mm’den büyük taşlar söz konusu olduğunda, kendiliğinden düşme olasılığı çok zayıftır. Üreteral taşların genel düşme oranı, böbreğe yakın taşlar için %25, orta taşlar için %45 ve taşlar için %70’dir. Çapı 6-7 mm’yi aşan taşlar için taş çıkarma işlemi çoğunlukla gereklidir ve şu durumların bulunduğu hastalarda kuvvetle önerilir.

  1. Yeteri kadar ilaç alındığı halde geçmeyen inatçı böbrek ağrısı olanlar,
  2. Böbrek işlevinde bozulmayla birlikte inatçı böbrek ve üreter tıkanıklıkları,
  3. İdrar yolu infeksiyonu
  4. Pyonefroz veya ürosepsis riski
  5. Çift taraflı böbrek veya üreter tıkanıklığı
  6. Tek böbrekte tıkanıklık yapan taş

Böbrek taşları için ESWL (Dışardan ses dalgası ile kırma) denebilir. Başarı şansı yüksektir. Ancak her taşın kırılamayacağı unutulmamalıdır. Eğer böbrek taşları kırılamıyorsa idrar deliğinden girilerek yapılan kapalı (Endoskopik) yöntem URS (Üreterorenoskopi) denenebilir. URS de de başarılı olunamazsa   PCL (Perkütan nefrolititripsi) operasyonu yapılmalıdır. Böbreğe direkt olarak dışardan küçük bir bölgeden nefroskop ile girilerek buradan laser ile taş kırma denenmelidir. Bu yöntemde de başarılı olunamazsa veya taş kitlesi çok büyük ise açık operasyonla taş alınma yapılmalıdır.

Üreter taşlarında ESWL denemelerinde başarı olmazsa derhal endoskopik olarak URS-Laser-Basket kateter yöntemi ile taş çıkarılmalıdır. Operasyon sonrasında iki ucu kıvrık DJ stent böbrek ile mesane arasına endoskopik olarak yerleştirilebilir. Hastalara sonda –üretral kateter konulabilir ve bir gün sonra çıkarılarak hastaneden çıkış yapılabilir. Böbrek mesane arası DJ stent 3-4 hafta sonra lokal veya genel anestezi altında kolaylıkla çıkarılır. Açık üreter taşı operasyonları neredeyse artık hiç yapılmamaktadır.

Mesane taşlarında da genellikle endoskopik yöntem ve laser aracılığıyla taşlar kırılarak toplanır (Endoskopik sistolitotripsi). Açık mesane taşı ameliyatı; çok büyük taşı olan hastalarda mecburen açık olarak yapılabilir.

Anlaşılacağı üzere günümüzde taş hastalığının son tedavi yöntemi açık operasyondur. Endoskopik yöntemler günümüzde başarı ile yapılmakta ve hastalar daha kısa sürede sağlıklarına ve işlerine dönmektedirler.