Kategori: Erkek Kısırlığı – İnfertilite

Erkek Kısırlığında Hormonların Rolü

Erkek kısırlığının birçok farklı nedeni olabilir. Çoğunlukla anatomik nedenlerden kaynaklanan erkek kaynaklı infertilite hormonlar nedeniyle de ortaya çıkabilir.

Hormon Değerleri Erkek Kaynaklı Kısırlığa Neden Olabilir

Yapılan sperm analizi sonucunda sperm değerlerinde özellikle de sperm konsantrasyonunda sorun teşhis edilen erkeklerin hormonal değerlendirmeden geçmeleri önem taşıyor. Erkek infertilitesinde iki temel hormonun; Folikül Uyarıcı Hormon ve Testosteronun değerlerinin etkili olduğu biliniyor. Folikul Uyarıcı Hormon ve Testosteron değerleri sonuçları doğrultusunda Luteinize edici hormon, Prolaktin ve tiroit hormon düzeylerinin de değerlendirilmesi gerekli olabiliyor. Bu testlerden en doğru sonuçların alınabilmesi için ise testlerin yapılma zamanının doğru belirlenmesi gerekir. Gün içerisinde hormon seviyeleri dalgalanıyor. Örneğin testosteron seviyesi sabahları zirve noktasına ulaşırken sabah saatlerinde yapılan testlerin daha doğru sonuç vermesi mümkün oluyor. Test sonuçları fiziksel muayenelerin yapılması, hastanın öyküsünün dinlenmesi ve semen analizi sonuçları ile birlikte değerlendirilerek infertilite hakkında daha doğru tanı konulabiliyor.

Hormon Dengesizlikleri Farklı Şikayetlere Neden Olabilir

Erkek kaynaklı infertilitede etkisi olan birçok farklı hormon vardır. Testosteron cinsel isteği, ereksiyon fonksiyonunu, kas kitlesini, yağ dağılımını ve sperm üretimini etkiler. Folikül Uyarıcı Hormon sperm üretiminde görev alır. Luteinize edici hormon testosteron üretimi için testisleri uyarır. Prolaktin seviyesinin yükselmesi testis fonksiyonlarını etkileyerek testosteron ve sperm üretim sürecine zarar verebilir. Bu noktada östrojen ve tiroit hormonları da etkiye sahiptir. Yaşla birlikte erkeklerde östrojen hormonu artış gösterebilir ya da T3 ve T4 tiroit hormonlarının dengesinin bozulması testis fonksiyonlarına zarar verebilir. Hormonların dengede kalması erkek üreme sağlığı ile yakın bir ilişki içerisindedir.

Hormon Dengesizliği Belirtilerine Dikkat

Erkek kısırlığının gözle görülen fiziksel belirtilerinin kaynağı genellikle hormon düzensizlikleridir. Saçlarda dökülme, yorgunluk, kilo alımı, sertleşme problemi, cinsel istekte azalma, depresyon, hafıza zayıflaması, kas kitlesinin kaybı ve ruh hali değişimleri yaşayan erkeklerin hormon testi yaptırmasında fayda olacaktır. Hormonların vücuttaki dağılımlarının ideal özellik taşıması fertilitenin en temel unsurlarından biridir. Erkek kısırlığına tek bir açıdan yaklaşmak doğru olmayacaktır, her hastanın özel olarak değerlendirilmesi gerekir. Kısırlığa yol açan unsurun değerlendirilmesi kadar tedavi sürecinde hastaya özel şartların da göz önünde bulundurulması önemlidir.

Sperm Yokluğu Çocuk Sahibi Olmaya Her Zaman Engel Değil

Menide canlı ya da cansız hiçbir spermin bulunmaması durumu azospermi olarak adlandırılır. Erkek kaynaklı kısırlığa yol açabilen bu durum birçok çiftin çocuk sahibi olmaktan vazgeçmesine neden olabiliyor. Gelişen tıbbi teknikler sayesinde azospermi hastalarında da sperm bulunabileceğini belirten Üroloji Uzmanı Op. Dr. Tansel Kaplancan çocuk sahibi olmak isteyen azospermi hastalarına önemli bilgiler aktardı.

Her 100 erkekten 1’inde rastlanan azosperminin görülme sıklığı, çocuk sahibi olamayan erkeklerde %15’lere çıkabiliyor. Yapılan sperm analizi sonucunda, ki azospermi varlığından kesin olarak bahsedilebilmesi için en az iki üç analizin yapılması gerekiyor, menisinde hiç sperm bulunamayan erkekler ister istemez büyük bir umutsuzluğa kapılabiliyor. Ancak azospermi çeşitli nedenleri ve farklı türleri olan bir infertilite faktörü olduğu için hastaların kapsamlı bir muayene sürecinden geçmesi gerekiyor.

Azosperminin Nedenlerini Doğru Saptamak Önemli

Azospermi tıkanıklığa bağlı olan veya tıkanıklığa bağlı olmayan azospermi olarak iki farklı türde ortaya çıkabilir. Sperm yollarının doğuştan olmaması ya da tıkalı olması sonucunda oluşan azospermi “tıkanıklığa bağlı azospermi” olarak adlandırılıyor. Bu durumda sperm bulmak oldukça kolay, çünkü hastaların menisinde sperm bulunmamasının nedeni sperm üretiminin olmaması değil spermin meniye ulaşmaması oluyor. Tıkanıklığa bağlı olmayan azospermi ise biraz daha komplike bir durum. Bu noktada geçirilen ameliyatlar, hormon sorunları,  genetik faktörler ve kemoterapi gibi çeşitli faktörler tıkanıklık olmasa dahi menide sperm bulunmamasına yol açabiliyor. Gelişen tıbbi teknikler sayesinde tıkanıklığa bağlı olmayan azospermi hastalarında dahi %56’lara varan oranda sperm bulabiliyoruz. Bu nedenle azospermi nedeniyle çocuk sahibi olamayan ve tedavi olmak isteyen hastaların neden bu sorunu yaşadığını doğru anlamamız tedaviyi doğru şekillendirmemiz açısından en önemli faktörlerden birine dönüşüyor.

MikroTESE Yönteminde Tecrübe Belirleyici

Tıkanıklığa bağlı oluşmayan azospermi hastalarına tecrübeli hekimler tarafından uygulanan mikroTESE prosedürü sayesinde sperm bulunabiliyor. Bu gelişmiş teknikte testislerin tüm bölümleri mikroskop altında inceleniyor ve testis genelinde sperm varlığı araştırılıyor. Fakat teknik her ne kadar gelişmiş olsa da uzmanlık ve tecrübe mikroTESE ameliyatının sonuçlarını da etkileyebiliyor. Nitekim gerek yurt içinde gerek yurt dışında birden çok mikroTESE geçiren ve sperminin olmadığı söylenen hastalarımın birçoğunda aynı işlemle sperm bulabiliyorum. Tüp bebek tedavisi kapsamında temel amaç her hastada tek bir tane sperm bulabilmektir, ancak işin uygulama kısmı daha farklı ilerliyor. Biz hastalarımızdaki tüm spermleri toplamayı hedefliyoruz bu nedenle mikroskop altında çok detaylı incelemeler yapıyoruz. Bulunan spermlerin kalitesinin az olabileceği ihtimalini göz önünde bulunduruyor ve gerek hareketlilik gerekse morfolojik olarak en kaliteli spermin seçilebilme ihtimalini artırmak için kapsamlı taramalar gerçekleştiriyoruz.

Azospermi Tedavisi Kişiye Özel Planlanmalıdır

Azospermi hastaları çocuk sahibi olamaz ya da yalnızca tüp bebek yöntemi ile çocuk sahibi olabilir şeklinde bir genelleme yapılmaması gerekiyor. Öncelikle bu soruna yol açan faktörler en doğru şekilde belirlenmeli ve tedavi de kişiye özel planlanmalıdır. Kimi zaman tıkanıklığa bağlı olmayan azospermisi olan ve tedavi edilemeyeceği düşünülen kişiler dahi doğru teşhis konulduğunda ameliyata gerek olmaksızın doğal yolla çocuk sahibi olabiliyor. Bu nedenle hasta gruplarının tanınması, azospermi teşhisinin yapılması, nedenlerinin belirlenmesi ve tedavi planının da hasta özelinde gerçekleştirilmesi gerekir. Modern teknikler yani günümüzde MikroTESE ile sperm bulma yüzdeleri çok artmış durumda ancak bu tekniği uygulayacak uzmanın tecrübesinin de eş derecede önemli olduğu unutulmamalı.

Erkeklerde Testosteron Düşüklüğü

“Erkeklik hormonu” olarak da bilinen testosteron cinsel dürtülerden kas kitlesinin korunmasına, kemik sağlığının devamlılığından sperm üretimine birçok farklı fonksiyona sahip olan; testislerdeki leydig hücreleri tarafından üretilen bir hormondur.

Kandaki serbest testosteron seviyesinin 9 ng/dL; total testosteron seviyesinin ise 240 ng/dL altında olması durumunda testosteron düşüklüğünden bahsedilebilir.

Testosteron Düşüklüğü Belirtileri

Testosteron düşüklüğü kısa vadede cinsel istekte azalma, ereksiyon kalitesinde düşme, sperm kalitesinde azalma ve göğüslerde büyüme gibi çeşitli şikayetlere neden olabilir. Zaman içerisinde bu belirtilere saç kaybı, kas yoğunluğunda azalma, güçsüzlük ve yağ oranında artış gibi semptomlar da eklenebilir. Testosteron düşüklüğü kronik ve ilerleyici bir hal aldığında kemik erimesi, duygudurum değişiklikleri, enerji azalması ve testislerde küçülme meydana gelebilir.

Testosteron Düşüklüğü Nedenleri

Testosteron düşüklüğünün birçok farklı nedeni bulunur;

  • Yaşın ilerlemesi (30 yaşından itibaren testosteron seviyesinde kademeli bir düşüş meydana gelir)
  • Testislere alınan travma, testisleri etkileyen enfeksiyonlar
  • İnmemiş testis
  • Kanser tedavisi kapsamında radyasyona ve/veya kemoterapiye maruz kalınması
  • Bazı ilaçların uzun süreli kullanımı
  • Hormonları etkileyen sağlık sorunları
  • Tip 2 diyabet, böbrek ve karaciğer hastalıkları
  • Klinefelter sendromu, Kallman sendromu gibi genetik hastalıklar
  • Obezite veya aşırı zayıflık
  • Cinsel yolla bulaşan hastalıklar
  • Stres
  • Sigara kullanımı

Testosteron Düşüklüğü Ciddi Sorunlara Neden Olabilir

Testosteron seviyesinin normalden az olması kemik yoğunluğunda azalmaya, erkek kaynaklı infertiliteye, depresyona, obeziteye, empotansa ve kas kitlesinin kaybına neden olabilir. Vücutta artan yağ oranına bağlı olarak erkeklerde kalp hastalıkları ve diyabet gibi sistemik rahatsızlıklar ortaya çıkabilir.

Testosteron düşüklüğü erkeklerin sağlığını da hayat kalitesini de olumsuz yönde etkileyebilir. Bu nedenle testosteron düşüklüğü belirtileri yaşandığı takdirde muayeneye olunması, bu sorunun nedenlerinin ortaya çıkarılması ve kişi özelinde planlanan tedavi süreçlerine geçilmesi gerekir. Bu noktada unutulmaması gereken bu hormonun seviyesinin idealden az olmasının da idealden yüksek olmasının da farklı sonuçları olabileceğidir.

Testosteron Fazlalığı da Erkekleri Etkileyebilir

Testosteron fazlalığı total testosteron seviyesinin 950 ng/dL, serbest testosteron seviyesinin ise 30 ng/dL’den fazla olması durumudur. Testosteron fazlalığı akne oluşumu, sinirlilik hali, ergenliğe erken girme, vücut kıllarında artış, yüksek tansiyon, cinsel dürtülerde artış ve yine erkek kaynaklı infertilite gibi semptomlara yol açabilir.

Testosteron azlığı gibi fazlalığı nedenleri de çeşitlidir. Testislerde tümör varlığı, anabolik streoid ve testosteron takviyelerinin kullanımı erkeklerin testosteron fazlalığı belirtileri yaşamalarına neden olabilir.

Ergenlik Döneminde Varikosel

Varikosel hastalığı, tespit edilebilen erkek kaynaklı infertilite nedenleri arasında en yaygın görülenidir.  Skrotum toplardamarlarının genişlemesi, kıvrımlaşması ve varisleşmesi ile karakterize bu hastalığın ergenlik döneminde ortaya çıkabildiğini ifade eden Üroloji Uzmanı Op. Dr. Tansel Kaplancan, varikosel rahatsızlığının tedavisini anlattı.

Ergenlik döneminde gelişen varikosel hastalığı testislerin büyümesini engelleyebilir ve testis fonksiyonlarına zarar verebilir. Bazı kişilerde hiçbir belirtiye neden olmayan varikosel hastalığının, ergenlik döneminde ortaya çıkması halinde mikrocerrahi varikosel ameliyatı ile tedavi edilmesi gerekir.

Ergenlik döneminde teşhis edilen varikoselin cerrahi olarak tedavi edilmesiyle varikoselin yol açtığı testis boyutunda küçülme ve testis fonksiyonlarında bozulma gibi sorunların büyük ölçüde düzeltilmesi ve gelecek yıllarda fertilitenin korunması mümkündür. Bu nedenle bu hastalık erken dönemde teşhis edildiğinde tedavisine geç kalınmaması önemlidir.

ERGENLİK DÖNEMİNDE VARİKOSEL BELİRTİLERİ

Varikosel herhangi bir semptoma neden olmayabilen ve bu anlamda sinsi olarak nitelendirilebilecek bir hastalıktır. Bazı kişilerde ise skrotumda ağrı, testis boyutları arasında farklılık, skrotumda belirginleşen damarlar, egzersiz sırasında veya sonrasında ağrı hissedilmesi gibi farklı belirtilere yol açabilir.

Ergenlik döneminde varikosel genellikle belirtilerin hissedilmesi ile sağlık kontrollerine başvurulması sayesinde teşhis edilebilir. Bu noktada ebeveynlerin bilinçlenmesi oldukça önemlidir. Çünkü varikosel özünde bir damar hastalığıdır ve ailesinde damar sorunu bulunan gençlerde daha sık görülmektedir.

VARİKOSEL TEDAVİSİ

Günümüzde, varikosel hastalığının genç erkeklerde testis hasarının oluşmasına neden olduğuna dair önemli kanıtlar vardır. Bu hasarın tam olarak neden meydana geldiğine dair kesin bir söylemde bulunmak doğru değildir. Ancak varikoselin, tek taraflı ortaya çıksa dahi her iki testiste birden sıcaklık artışına neden olabileceği bilinmektedir. Bu sıcaklık artışı her zaman erkek kaynaklı kısırlığa neden olmaz, yine de kısırlığa neden olmayacağını ifade etmek de mümkün değildir.

Adolesan yaş grubundaki erkeklerde varikosel teşhisi sırasında fiziksel muayene bulgularına, hastalık öyküsüne, hormon testlerine ve Doppler ultrasonografiye başvurulur. Bu yaş grubunda sperm analizine genellikle başvurulmamaktadır. Yapılan incelemeler sonucunda hastalarda özellikle testis boyutlarında azalma veya ağrı gibi semptomların bulunması mikroskop ile varikosel cerrahisi seçeneğini gündeme getirir.

Yapılan bilimsel çalışmalarda ergenlik döneminde varikosel sorunu yaşayan ve cerrahi tedavi gören hastaların testis boyutlarında düzelme ve testis fonksiyonlarında büyük ölçüde normalleşme olduğu gösterilmiştir.

Erkek İnfertilitesi

Erkek İnfertilitesi: Normal bir evli çiftin korunmasız ve düzenli cinsel ilişkileri sonucunda; altı ay içerisinde %75,  bir yıl içerisinde %90 gebelik olmalıdır. Bu süreçte gebeliğin oluşmaması durumunda infertilite (kısırlık) den bahsedilebilir. İstatistiksel olarak evli çiftlerin yaklaşık %15’inde infertilite problemi bulunmaktadır.

İnfertil çiftlerde yapılan çalışmalarda infertilite sebebinin %20-30 vakada sadece erkekte , %35-40 oranında da hem erkek hem de kadında olduğu gösterilmiştir. Böylece erkek faktörü çocuğu olmayan çiftlerin yaklaşık yarısında bulunmaktadır.

Erkek infertilitesinin başlıca sebepleri arasında;

  • Varikosel (testisin toplardamarlarında varis oluşması),
  • Testislerin küçük olması (atrofik testis ),
  • Doğuştan testis ve sperm yollarının gelişmemesi, anatomik anormallikleri (Vaz deferens agenezisi, epididim anomalileri vb.)
  • İnmemiş testis (testislerin yerinde olmaması…)
  • Geçirilmiş operasyonlar (kasık fıtığı, testis torsiyonu, kasık ve testis bölgesi ameliyatları, tümör operasyonları, omurilik bölgesi yaralanmaları ve ameliyatları vb.)
  • Ejakulasyon (boşalma) bozuklukları,
  • Küçük yaşta geçirilen ateşli hastalıklar, tekrarlayan idrar yolu infeksiyonları, cinsel yolla bulaşan hastalıklar, kabakulak sonrası testis iltihapları (orşit), kronik prostatit gibi hastalıklar,
  • Böbrek hastalıkları, diabet, tüberküloz gibi kronik hastalıklar,
  • Işın tedavisi (Radyoterapi) veya Kemoterapi tedavisi görmek,
  • Kimyasal maddeler, sigara, alkol, uyuşturucu kullanmak, vücut geliştirici anabolizan steroidler kullanmak,
  • Uzun süreli sıcağa maruz kalmak, sıcak banyolar, sauna vb.
  • Hormon bozuklukları,
  • Genetik anomaliler en önemli gruplar olarak sayılabilir.

Bu sebepler arasında en sık görülenler ise  varikosel, inmemiş testis, orşit hormonal bozukluklar ve genetik anomalilerdir.

Günümüzde altı aylık korunmasız cinsel ilişkiye rağmen gebelik olmaması durumunda hem erkek hem de kadınlar ayrı ayrı değerlendirilmelidir.

Erkekler derhal bir üroloğa başvurmalıdır. Ayrıntılı bir geçmiş hikaye dinlendikten sonra detaylı fizik muayene yapılmalıdır. Sadece bu bölümde bile hastaların bir kısmında sebepler ve olası sonuçlar ortaya çıkmaktadır.

Bunları takiben mutlaka en az iki kere (en az 4-6 hafta ara ile) sperm ölçüm testi (spermiyogram) yapılmalıdır.

Spermiyogram ile spermlerin  sayısı, hareketi ve şekilleri değerlendirilerek bir sorun olup olmadığı kanaatine varılır.

Sperm sayı azlığı (oligospermia) , hareket zaafiyeti (asthenozoospermia), şekil bozuklukları (anormal morfoloji), kriptozoospermia (ciddi  sperm azlığı), azoospermia (spermde canlı yada ölü hücre olmaması) ve aspermia (hiç sperm çıkmaması) görülebilir.

Sperm testlerinde bu gibi bozukluklar varsa, ek testler istenmelidir.

  • Radyolojik incelemeler (testisin doppler ultrasonografisi, transrektal ultrasonografi, MR)
  • Hormon testleri (FSH, LH, Prolaktin, Testesteron vb.)
  • Genetik incelemeler (karyotip analizi, y microdelesyon vb.)
  • Özel spermiogram testleri (retrograd ejakulasyon için vb.)
  • Sperm DNA testleri,
  • SORP testi

Tüm bu tetkikler sonucunda amaç doğal yollardan gebelik olmalıdır, ancak bu mümkün değilse yardımcı üretme tekniklerine yönelinmelidir.

Özellikle azoospermik hastalarda mikroTESE (testis içinde mikroskop yardımıyla sperm aranması) tekniği ile sperm bulma başarısının %60’lara kadar yükselmiş olması çok önemlidir.

Son yıllardaki erkek infertilitesindeki bu gelişmeler (mikro TESE) ile en zor hasta gruplarında bile yüksek oranda başarılar, gebelikler ve sağlıklı doğumlar elde edilmektedir.

Azoospermi

Azoospermi, sperm testinde hiç sperm bulunmaması olarak tanımlanır.

Genetik ve hormonal bozukluklar, germinal hücre aplazisi (SCO), sperm yolları tıkanıklıkları, testis – beyin tümörleri, kemoterapi veya radyoterapi uygulamaları, testis infeksiyonları ve varikosel azoosperminin başlıca nedenleri arasında sayılabilir.

Azoopsermi; yetersiz hormon uyarısı (hipogonadotropik hipogonadizm), spermatogenez anormalllikleri ya da obstrüksiyon nedeniyle meydana gelebilir.

Azoospermik hastanın değerlendirmesi, azoosperminin spermatogenez eksikliğinden mi yoksa kanal tıkanıklığından mı kaynaklandığını saptamaya yöneliktir. Öncelikle, sperm örneği santrifüj edilmelidir. Pellette herhangi bir sperm görülmesi çift taraflı kanal obstrüksiyonunu ekarte ettirir.

Bu hastalarda ilk basamak, vas deferens yani sperm yollarının bulunup bulunmadığına karar vermektir. CBAVD (Konjenital bilateral vas deferens agenezi) obstrüktif azoosperminin yaygın bir nedenidir. Bu hastalarda testis volümleri normaldir.

Testis volümleri küçük hastalarda primer ya da sekonder testiküler yetmezlik vardır. Küçük testis ve normalin iki ya da üç katından fazla FSH konsantrasyonu bulunanan hastalarda, şiddetli germ hücre yetmezliği vardır.

Testiküler yetmezliğe bağlı azoospermi bulunan hastalarda, Klinefelter sendromu gibi kromozom anomalilerini ve Y kromozomu üzerinde mikrodelesyonları ekarte etmek için genetik testler yapılmalıdır. Sekonder testiküler yetmezlikli hastalar hormon ile tedavi edilebilirken, primer testiküler yetmezlik genellikle düzelmez.

Haslarda retrograd ejakulasyon olabilir ve buna bağlı azoospermi görülebilir. Sperm hiç çıkmaz veya çok az miktarda çıkar. Bu hastalarda boşalma sonrasında idrar örneği alınarak idrarda sperm varlığı saptanır.

Obstruktif grupta sperm volümü azdır ve genellikle 2 ml ‘nin altındadır. En sık sebepler ejakulatuvar kanal kistlerine (Trans rektal USG veya MR ile saptanırlar) bağlı azoospermi ve kronik infeksiyonlara (Tbc, orşit, epididimit vb) bağlı olan obstrüktif azoospermilerdir. Bu hastalarda testiste sperm üretimi vardır ve basit bir testis biyopsisi ile sperm varlığı saptanabilir.

Testise yapılan biyopsi uygulaması tıkanıklık (obstrüksiyon) grubu azoospermi ile testis kaynaklı azoospermiyi ayırmada en önemli tanısal yöntemdir. Biyopsi tekniklerinin hepsinde amaç, testisin fonksiyonel olup olmadığını öğrenmek olgun sperm hücresinin varlığını araştırmak, patolojik örneklemeler yapmaktır.

Son yıllarda yardımcı üretme tekniklerinin gelişmesi ile testisten sperm elde etmek için yapılan değişik yöntemler sonucunda bu görüş değişiklik göstermiştir. Testise tanısal amaçlı yapılan tek parça biyopsi yönteminin ürolojik prensipler içinde doğru bir işlem olmasına rağmen testisin tamamının patolojik örneklemesini yansıtmadığı kanısı hakimiyet kazanmıştır. Bundan dolayıdır ki günümüzde çoğu merkez çoklu biyopsi tekniğini kullanmaktadır.  İnfertilite hastalarının genellikle testis boyutlarının küçük olduğu göz önüne alındığında multipl biyopsileme yöntemi her hastaya uygulanamayabilir, uygulanırsa da hormonal bozukluklar ve cinsel fonksiyon kayıpları görülebilir.

İnfertilite nedeniyle yapılan testis biyopsilerinin ortalama, %29’unda komplet sperm hücre yokluğu olan Sertoli Cell Only (SCO) sendromu, %26‘sında sperm matürasyonunda duraksamayı ifade eden Spermatositik Arrest, %18‘inde testiste hiçbir hücrenin bulunmadığı generalize fibrozis ve %27’sinde normal sperm üretimi saptanmaktadır.

Testisten sperm elde etme yöntemleri arasında PESA, MESA, TESA, TESE ve mikrocerrahi TESE yöntemleri uygulanabilir.

 

Testis biyopsisi tekniklerinin avantaj ve dezavantajları;

  1. Açık Cerrahi Biyopsi: Testisten bir veya birden fazla örnek alınsa dahi olgun sperm içeren bölgeler saptanamayabilir.
  2. Perkütan – Testiküler İnce İğne Biyopsisi, TESA: Lokal anestezi eşliğinde dışardan testisten iğne yöntemi ile biyopsi almaktır. Yeteri kadar doku örneği alınamayabilir. Dışardan körlemesine yapıldığı için kanamalara ve sonrasında da fibrozise (doku özelliğinin kaybı) yol açabilir.
  3. Standart Testiküler Sperm Ekstraksiyonu (TESE): Testisten alınması gereken biyopsi örneklerinin sayısının 4-14 kadar olabilir. Bu nedenle operasyon sonrasında hastalarda alınan doku fazlalığından dolayı hormonal ve / veya ereksiyonel problemler görülebilir.Testisin kanlanması; biyopsi sayısının fazlalığından ve testis damar yapılarının operasyon kaynaklı yaralanmasından dolayı bozulması, testis boyutunda küçülme ( atrofi ) ile sonuçlanabilir. Çok parçalı örneklemeler yapılsa dahi olgun sperm içeren bölgeler atlanabilir ve sonuç olumsuz olabilir.
  4. Mikrocerrahi TESE: Operasyon mikroskobu kullanılarak yapılan TESE tekniğiTestisten sperm elde etme tekniklerindeki bu gelişmeler ve elde edilen spermlerin kadın yumurtalarına İntraoositer injeksiyonu (ICSI) ile azoospermik hastaların çocuk sahibi olmalarında önemli oranda başarı sağlanmıştır.

Mikrocerrahi veya mikrodissection (operasyon mikroskobu kullanılarak) TESE yöntemi ile, erkek infertilitesinde umutsuz vakalarda dahi olgun sperm bulunarak ICSI yöntemi ile gebelikler elde edilmeye başlanmıştır.

 

Mikrocerrahi Tese Tekniği:

Genel anestezi altında yapılan bir işlemdir. Operasyon mikroskobu ile sperm içeren bölgeler görülerek değerlendirilir, diğer dokulara zarar vermeden, fazla doku parçası almaya gerek duymadan alınan örnekler derhal embriyolojik değerlendirmeye alınır.

Tanımlanan bu mikrocerrahi yöntemin; testisin doku kaybının çok az olmasına karşın sperm elde etme oranının çok parça (multıpl) biyopsiye oranla fazla oluşu, testisin kanlanmasının daha az zarar görmesi, kanama kontrolünün daha iyi yapılması ve gelişebilecek fibrozis riskinin en aza indirgenmiş olması nedeniyle popülaritesi artmıştır (Resim 1). Bu yöntemin tek dezavantajı operasyon süresinin diğer biyopsi tekniklerine nazaran uzun oluşudur.

Daha önceden değişik merkezlerde, değişik tekniklerle testis biyopsisi yapılan hastaların yeniden mikrocerrahi yöntemle değerlendirilebilmelerine olanak sağlanmış ve başarı oranları da yüksek olmuştur. Mikrocerrahi veya mikrodissection (operasyon mikroskobu kullanılarak) TESE yöntemi ile, erkek infertilitesinde umutsuz vakalarda dahi olgun sperm bulunarak ICSI yöntemi ile gebelikler elde edilmeye başlanmıştır.

Yine Multipl TESE ile sperm bulunamayan hastaların yaklaşık % 30-35’inde mikrocerrahi TESE ile sperm bulunmuştur.  Daha önceki biyopsilerinde matürasyon arresti bulunan hastaların %40-45’inde, Sertoli Cell Only Sendromlu hastaların ise %35-40 ‘ında mikrocerrahi TESE ile olgun sperm saptanmıştır.

1998-2001 yılları arasında multipl TESE uyguladığım yaklaşık 800 hastada sperm bulma oranı % 35-38 iken 2002-2014 arasında mikrocerrahi TESE uyguladığım yaklaşık 4000 vakada sperm bulma oranı  % 50-55’e yükselmiştir.

Erkek infertilitesinde azoospermik hastalarda en az travmatik, per-postoperatif komplikasyon oranı en az ve sperm bulma oranı en fazla olan bu yöntem günümüzde altın standart gibi görünmektedir. Olgun sperm bulunamayan spermatid veya kök hücre adı verilen immatür spermlerin olgun sperme dönüştürülme çalışmaları veya testis dokusu-kültür  çalışmaları sonuç verdiğinde erkek infertilitesi sorunu çözülmüş olacaktır.

Varikosel

Varikosel; Skrotal venlerinin (torba toplardamarlarının) pampiniform pleksusu içinde genişlemesi ve kıvrımlaşması olarak tanımlanır.

Erkek inferilitesinin cerrahi yoldan en iyi düzeltilebilir nedenidir.

Varikosel bir puberte patolojisi olup 10 yaşından küçük çocuklarda rastlanmaz. Sağlıklı genç erkeklerin %15’inde sol testiste varikosele rastlanır. Buna karşılık çocuğu olmayan erkeklerde sol varikosel görülme sıklığı %40’lara yaklaşmaktadır.

Sağlıklı erkeklerde çift taraflı varikosel oranı %10’un altında olmasına rağmen, çocuğu olmayan erkeklerin %20’sinde çift taraflı varikosel saptanmaktadır.

Varikosel kendiliğinden gerilememektedir. Varikosel tanısı esas olarak doğru bir fizik muayene sırasında rahatlıkla konulabilir.

Varikosel sınıflaması;

Subklinik Varikosel: Ikınma ve öksürme gibi valsalva manevrası ile efor yaptırılan hastada sadece radyolojik olarak renkli doppler ultrasonografi ile saptanabilinen varikosel,

  • Grade 1 Varikosel / Ikınma , öksürme gibi valsalva eforları sırasında el ile muayenede saptanan varikosel,
  • Grade 2 Varikosel / Efor yaptırılmadan elle muayenede hissedilen varikosel,
  • Grade 3 Varikosel / Efor yaptırılmadan dışardan gözle dahi görülebilen varikosel.

Varikosel, testis boyutunda küçülme (atrofi) yapabilmektedir. Varikosel onarımının (cerrahi tedavi) ergenlerde atrofiyi geri döndürebildiği gösterilmiştir.

Varikoselin sperm kalitesini bozduğuna ilişkin tartışılmaz kanıtlar vardır.

Varikoselli erkeklerde sperm sayısı azalabilmekte, hareket ve şekil (morfoloji) bozukluğu saptanabilmektedir.

Varikoselin günümüzdeki en seçkin tedavi yöntemi mikrocerrahi (mikroskobik) varikoselektomidir.

Operasyon kasık bölgesinden ve mikroskop kullanılarak yapılır. Operasyon sonrasında oratalama %66 oranında sperm testlerinde iyileşme gözlenebilir. Mikroskopik varikoselektomi sonrasında ortalama %35 oranında gebelik gözlenmektedir.

Varikosel ameliyatlarının operasyon mikroskopu kullanılmadan yapılan tiplerinde yani normal varikoselektomilerde hem sperm oranlarında hem de gebelik oranlarında yeteri kadar başarı sağlanamaktadır.

Mikroskop kullanılmadan yapılan varikosel operasyonlarının en büyük tehlikesi %40’lara varan nüks (tekrar) olasılığıdır.

Mikroskop kullanılarak yapılan varikoselektomi de ise nüx olasılığı sadece %0,1 dir.

Gerek operasyonun başarısı gerekse nüks olasığının az olması nedeniyle varikoselli hastalarda; mikrocerrahi (mikroskop) operasyon yöntemi tercih edilmelidir.