Kategori: Erkek Kısırlığı – İnfertilite

Erkek İnfertilitesi

Erkek İnfertilitesi: Normal bir evli çiftin korunmasız ve düzenli cinsel ilişkileri sonucunda; altı ay içerisinde %75,  bir yıl içerisinde %90 gebelik olmalıdır. Bu süreçte gebeliğin oluşmaması durumunda infertilite (kısırlık) den bahsedilebilir. İstatistiksel olarak evli çiftlerin yaklaşık %15’inde infertilite problemi bulunmaktadır.

İnfertil çiftlerde yapılan çalışmalarda infertilite sebebinin %20-30 vakada sadece erkekte , %35-40 oranında da hem erkek hem de kadında olduğu gösterilmiştir. Böylece erkek faktörü çocuğu olmayan çiftlerin yaklaşık yarısında bulunmaktadır.

Erkek infertilitesinin başlıca sebepleri arasında;

  • Varikosel (testisin toplardamarlarında varis oluşması),
  • Testislerin küçük olması (atrofik testis ),
  • Doğuştan testis ve sperm yollarının gelişmemesi, anatomik anormallikleri (Vaz deferens agenezisi, epididim anomalileri vb.)
  • İnmemiş testis (testislerin yerinde olmaması…)
  • Geçirilmiş operasyonlar (kasık fıtığı, testis torsiyonu, kasık ve testis bölgesi ameliyatları, tümör operasyonları, omurilik bölgesi yaralanmaları ve ameliyatları vb.)
  • Ejakulasyon (boşalma) bozuklukları,
  • Küçük yaşta geçirilen ateşli hastalıklar, tekrarlayan idrar yolu infeksiyonları, cinsel yolla bulaşan hastalıklar, kabakulak sonrası testis iltihapları (orşit), kronik prostatit gibi hastalıklar,
  • Böbrek hastalıkları, diabet, tüberküloz gibi kronik hastalıklar,
  • Işın tedavisi (Radyoterapi) veya Kemoterapi tedavisi görmek,
  • Kimyasal maddeler, sigara, alkol, uyuşturucu kullanmak, vücut geliştirici anabolizan steroidler kullanmak,
  • Uzun süreli sıcağa maruz kalmak, sıcak banyolar, sauna vb.
  • Hormon bozuklukları,
  • Genetik anomaliler en önemli gruplar olarak sayılabilir.

Bu sebepler arasında en sık görülenler ise  varikosel, inmemiş testis, orşit hormonal bozukluklar ve genetik anomalilerdir.

Günümüzde altı aylık korunmasız cinsel ilişkiye rağmen gebelik olmaması durumunda hem erkek hem de kadınlar ayrı ayrı değerlendirilmelidir.

Erkekler derhal bir üroloğa başvurmalıdır. Ayrıntılı bir geçmiş hikaye dinlendikten sonra detaylı fizik muayene yapılmalıdır. Sadece bu bölümde bile hastaların bir kısmında sebepler ve olası sonuçlar ortaya çıkmaktadır.

Bunları takiben mutlaka en az iki kere (en az 4-6 hafta ara ile) sperm ölçüm testi (spermiyogram) yapılmalıdır.

Spermiyogram ile spermlerin  sayısı, hareketi ve şekilleri değerlendirilerek bir sorun olup olmadığı kanaatine varılır.

Sperm sayı azlığı (oligospermia) , hareket zaafiyeti (asthenozoospermia), şekil bozuklukları (anormal morfoloji), kriptozoospermia (ciddi  sperm azlığı), azoospermia (spermde canlı yada ölü hücre olmaması) ve aspermia (hiç sperm çıkmaması) görülebilir.

Sperm testlerinde bu gibi bozukluklar varsa, ek testler istenmelidir.

  • Radyolojik incelemeler (testisin doppler ultrasonografisi, transrektal ultrasonografi, MR)
  • Hormon testleri (FSH, LH, Prolaktin, Testesteron vb.)
  • Genetik incelemeler (karyotip analizi, y microdelesyon vb.)
  • Özel spermiogram testleri (retrograd ejakulasyon için vb.)
  • Sperm DNA testleri,
  • SORP testi

Tüm bu tetkikler sonucunda amaç doğal yollardan gebelik olmalıdır, ancak bu mümkün değilse yardımcı üretme tekniklerine yönelinmelidir.

Özellikle azoospermik hastalarda mikroTESE (testis içinde mikroskop yardımıyla sperm aranması) tekniği ile sperm bulma başarısının %60’lara kadar yükselmiş olması çok önemlidir.

Son yıllardaki erkek infertilitesindeki bu gelişmeler (mikro TESE) ile en zor hasta gruplarında bile yüksek oranda başarılar, gebelikler ve sağlıklı doğumlar elde edilmektedir.

Azoospermi

Azoospermi, sperm testinde hiç sperm bulunmaması olarak tanımlanır.

Genetik ve hormonal bozukluklar, germinal hücre aplazisi (SCO), sperm yolları tıkanıklıkları, testis – beyin tümörleri, kemoterapi veya radyoterapi uygulamaları, testis infeksiyonları ve varikosel azoosperminin başlıca nedenleri arasında sayılabilir.

Azoopsermi; yetersiz hormon uyarısı (hipogonadotropik hipogonadizm), spermatogenez anormalllikleri ya da obstrüksiyon nedeniyle meydana gelebilir.

Azoospermik hastanın değerlendirmesi, azoosperminin spermatogenez eksikliğinden mi yoksa kanal tıkanıklığından mı kaynaklandığını saptamaya yöneliktir. Öncelikle, sperm örneği santrifüj edilmelidir. Pellette herhangi bir sperm görülmesi çift taraflı kanal obstrüksiyonunu ekarte ettirir.

Bu hastalarda ilk basamak, vas deferens yani sperm yollarının bulunup bulunmadığına karar vermektir. CBAVD (Konjenital bilateral vas deferens agenezi) obstrüktif azoosperminin yaygın bir nedenidir. Bu hastalarda testis volümleri normaldir.

Testis volümleri küçük hastalarda primer ya da sekonder testiküler yetmezlik vardır. Küçük testis ve normalin iki ya da üç katından fazla FSH konsantrasyonu bulunanan hastalarda, şiddetli germ hücre yetmezliği vardır.

Testiküler yetmezliğe bağlı azoospermi bulunan hastalarda, Klinefelter sendromu gibi kromozom anomalilerini ve Y kromozomu üzerinde mikrodelesyonları ekarte etmek için genetik testler yapılmalıdır. Sekonder testiküler yetmezlikli hastalar hormon ile tedavi edilebilirken, primer testiküler yetmezlik genellikle düzelmez.

Haslarda retrograd ejakulasyon olabilir ve buna bağlı azoospermi görülebilir. Sperm hiç çıkmaz veya çok az miktarda çıkar. Bu hastalarda boşalma sonrasında idrar örneği alınarak idrarda sperm varlığı saptanır.

Obstruktif grupta sperm volümü azdır ve genellikle 2 ml ‘nin altındadır. En sık sebepler ejakulatuvar kanal kistlerine (Trans rektal USG veya MR ile saptanırlar) bağlı azoospermi ve kronik infeksiyonlara (Tbc, orşit, epididimit vb) bağlı olan obstrüktif azoospermilerdir. Bu hastalarda testiste sperm üretimi vardır ve basit bir testis biyopsisi ile sperm varlığı saptanabilir.

Testise yapılan biyopsi uygulaması tıkanıklık (obstrüksiyon) grubu azoospermi ile testis kaynaklı azoospermiyi ayırmada en önemli tanısal yöntemdir. Biyopsi tekniklerinin hepsinde amaç, testisin fonksiyonel olup olmadığını öğrenmek olgun sperm hücresinin varlığını araştırmak, patolojik örneklemeler yapmaktır.

Son yıllarda yardımcı üretme tekniklerinin gelişmesi ile testisten sperm elde etmek için yapılan değişik yöntemler sonucunda bu görüş değişiklik göstermiştir. Testise tanısal amaçlı yapılan tek parça biyopsi yönteminin ürolojik prensipler içinde doğru bir işlem olmasına rağmen testisin tamamının patolojik örneklemesini yansıtmadığı kanısı hakimiyet kazanmıştır. Bundan dolayıdır ki günümüzde çoğu merkez çoklu biyopsi tekniğini kullanmaktadır.  İnfertilite hastalarının genellikle testis boyutlarının küçük olduğu göz önüne alındığında multipl biyopsileme yöntemi her hastaya uygulanamayabilir, uygulanırsa da hormonal bozukluklar ve cinsel fonksiyon kayıpları görülebilir.

İnfertilite nedeniyle yapılan testis biyopsilerinin ortalama, %29’unda komplet sperm hücre yokluğu olan Sertoli Cell Only (SCO) sendromu, %26‘sında sperm matürasyonunda duraksamayı ifade eden Spermatositik Arrest, %18‘inde testiste hiçbir hücrenin bulunmadığı generalize fibrozis ve %27’sinde normal sperm üretimi saptanmaktadır.

Testisten sperm elde etme yöntemleri arasında PESA, MESA, TESA, TESE ve mikrocerrahi TESE yöntemleri uygulanabilir.

 

Testis biyopsisi tekniklerinin avantaj ve dezavantajları;

  1. Açık Cerrahi Biyopsi: Testisten bir veya birden fazla örnek alınsa dahi olgun sperm içeren bölgeler saptanamayabilir.
  2. Perkütan – Testiküler İnce İğne Biyopsisi, TESA: Lokal anestezi eşliğinde dışardan testisten iğne yöntemi ile biyopsi almaktır. Yeteri kadar doku örneği alınamayabilir. Dışardan körlemesine yapıldığı için kanamalara ve sonrasında da fibrozise (doku özelliğinin kaybı) yol açabilir.
  3. Standart Testiküler Sperm Ekstraksiyonu (TESE): Testisten alınması gereken biyopsi örneklerinin sayısının 4-14 kadar olabilir. Bu nedenle operasyon sonrasında hastalarda alınan doku fazlalığından dolayı hormonal ve / veya ereksiyonel problemler görülebilir.Testisin kanlanması; biyopsi sayısının fazlalığından ve testis damar yapılarının operasyon kaynaklı yaralanmasından dolayı bozulması, testis boyutunda küçülme ( atrofi ) ile sonuçlanabilir. Çok parçalı örneklemeler yapılsa dahi olgun sperm içeren bölgeler atlanabilir ve sonuç olumsuz olabilir.
  4. Mikrocerrahi TESE: Operasyon mikroskobu kullanılarak yapılan TESE tekniğiTestisten sperm elde etme tekniklerindeki bu gelişmeler ve elde edilen spermlerin kadın yumurtalarına İntraoositer injeksiyonu (ICSI) ile azoospermik hastaların çocuk sahibi olmalarında önemli oranda başarı sağlanmıştır.

Mikrocerrahi veya mikrodissection (operasyon mikroskobu kullanılarak) TESE yöntemi ile, erkek infertilitesinde umutsuz vakalarda dahi olgun sperm bulunarak ICSI yöntemi ile gebelikler elde edilmeye başlanmıştır.

 

Mikrocerrahi Tese Tekniği:

Genel anestezi altında yapılan bir işlemdir. Operasyon mikroskobu ile sperm içeren bölgeler görülerek değerlendirilir, diğer dokulara zarar vermeden, fazla doku parçası almaya gerek duymadan alınan örnekler derhal embriyolojik değerlendirmeye alınır.

Tanımlanan bu mikrocerrahi yöntemin; testisin doku kaybının çok az olmasına karşın sperm elde etme oranının çok parça (multıpl) biyopsiye oranla fazla oluşu, testisin kanlanmasının daha az zarar görmesi, kanama kontrolünün daha iyi yapılması ve gelişebilecek fibrozis riskinin en aza indirgenmiş olması nedeniyle popülaritesi artmıştır (Resim 1). Bu yöntemin tek dezavantajı operasyon süresinin diğer biyopsi tekniklerine nazaran uzun oluşudur.

Daha önceden değişik merkezlerde, değişik tekniklerle testis biyopsisi yapılan hastaların yeniden mikrocerrahi yöntemle değerlendirilebilmelerine olanak sağlanmış ve başarı oranları da yüksek olmuştur. Mikrocerrahi veya mikrodissection (operasyon mikroskobu kullanılarak) TESE yöntemi ile, erkek infertilitesinde umutsuz vakalarda dahi olgun sperm bulunarak ICSI yöntemi ile gebelikler elde edilmeye başlanmıştır.

Yine Multipl TESE ile sperm bulunamayan hastaların yaklaşık % 30-35’inde mikrocerrahi TESE ile sperm bulunmuştur.  Daha önceki biyopsilerinde matürasyon arresti bulunan hastaların %40-45’inde, Sertoli Cell Only Sendromlu hastaların ise %35-40 ‘ında mikrocerrahi TESE ile olgun sperm saptanmıştır.

1998-2001 yılları arasında multipl TESE uyguladığım yaklaşık 800 hastada sperm bulma oranı % 35-38 iken 2002-2014 arasında mikrocerrahi TESE uyguladığım yaklaşık 4000 vakada sperm bulma oranı  % 50-55’e yükselmiştir.

Erkek infertilitesinde azoospermik hastalarda en az travmatik, per-postoperatif komplikasyon oranı en az ve sperm bulma oranı en fazla olan bu yöntem günümüzde altın standart gibi görünmektedir. Olgun sperm bulunamayan spermatid veya kök hücre adı verilen immatür spermlerin olgun sperme dönüştürülme çalışmaları veya testis dokusu-kültür  çalışmaları sonuç verdiğinde erkek infertilitesi sorunu çözülmüş olacaktır.

Varikosel

Varikosel; Skrotal venlerinin (torba toplardamarlarının) pampiniform pleksusu içinde genişlemesi ve kıvrımlaşması olarak tanımlanır.

Erkek inferilitesinin cerrahi yoldan en iyi düzeltilebilir nedenidir.

Varikosel bir puberte patolojisi olup 10 yaşından küçük çocuklarda rastlanmaz. Sağlıklı genç erkeklerin %15’inde sol testiste varikosele rastlanır. Buna karşılık çocuğu olmayan erkeklerde sol varikosel görülme sıklığı %40’lara yaklaşmaktadır.

Sağlıklı erkeklerde çift taraflı varikosel oranı %10’un altında olmasına rağmen, çocuğu olmayan erkeklerin %20’sinde çift taraflı varikosel saptanmaktadır.

Varikosel kendiliğinden gerilememektedir. Varikosel tanısı esas olarak doğru bir fizik muayene sırasında rahatlıkla konulabilir.

Varikosel sınıflaması;

Subklinik Varikosel: Ikınma ve öksürme gibi valsalva manevrası ile efor yaptırılan hastada sadece radyolojik olarak renkli doppler ultrasonografi ile saptanabilinen varikosel,

  • Grade 1 Varikosel / Ikınma , öksürme gibi valsalva eforları sırasında el ile muayenede saptanan varikosel,
  • Grade 2 Varikosel / Efor yaptırılmadan elle muayenede hissedilen varikosel,
  • Grade 3 Varikosel / Efor yaptırılmadan dışardan gözle dahi görülebilen varikosel.

Varikosel, testis boyutunda küçülme (atrofi) yapabilmektedir. Varikosel onarımının (cerrahi tedavi) ergenlerde atrofiyi geri döndürebildiği gösterilmiştir.

Varikoselin sperm kalitesini bozduğuna ilişkin tartışılmaz kanıtlar vardır.

Varikoselli erkeklerde sperm sayısı azalabilmekte, hareket ve şekil (morfoloji) bozukluğu saptanabilmektedir.

Varikoselin günümüzdeki en seçkin tedavi yöntemi mikrocerrahi (mikroskobik) varikoselektomidir.

Operasyon kasık bölgesinden ve mikroskop kullanılarak yapılır. Operasyon sonrasında oratalama %66 oranında sperm testlerinde iyileşme gözlenebilir. Mikroskopik varikoselektomi sonrasında ortalama %35 oranında gebelik gözlenmektedir.

Varikosel ameliyatlarının operasyon mikroskopu kullanılmadan yapılan tiplerinde yani normal varikoselektomilerde hem sperm oranlarında hem de gebelik oranlarında yeteri kadar başarı sağlanamaktadır.

Mikroskop kullanılmadan yapılan varikosel operasyonlarının en büyük tehlikesi %40’lara varan nüks (tekrar) olasılığıdır.

Mikroskop kullanılarak yapılan varikoselektomi de ise nüx olasılığı sadece %0,1 dir.

Gerek operasyonun başarısı gerekse nüks olasığının az olması nedeniyle varikoselli hastalarda; mikrocerrahi (mikroskop) operasyon yöntemi tercih edilmelidir.