Prostat Kanseri

Erkeklerde en sık görülen 2. kanser tipidir. Ülkemizde sıklığı 35/100.000’dir. İngiltere ve Amerika’da erkeklerde en sık görülen tümör prostat kanseridir. Her yıl 20.000 kişi prostat kanserine yakalanmakta ve her yıl 10.000 kişi prostat kanserinden ölmektedir.

Prostat kanseri en sık 60-70 yaş grubunda saptanmaktadır.

Mesane Kanseri (Değişici Epitel Hücreli Karsinom)

Mesane (idrar torbası); karnın alt bölümünde içi boş bir organdır, böbreklerde kanın süzülmesi sonucunda oluşan idrarı biriktirir. İdrar  mesaneye üreter adı verilen iki tüp aracıyla geçer. Mesanede biriken idrar  belli hacme ulaştığında işeme yoluyla atılır. Yani mesane idrar birikimini ve atılmasını sağlayan dinamik.bir organdır. Mesaneni dolup boşaldıkça hacminin değişmesine yarımcı olan detrusor isimli kas tabakası vardır. İdrar mesaneden dışarıya üretra adı verilen bir tüp aracığıyla atılır.

Mesane kanserinin sebeplerinden en önemlisi sigara kullanımıdır ki riski 4 kat arttırır.

Mesane kanserlerinin %90’ından fazlasının Değişici Epitel Hücreli Karsinom (DEHC) dur.

Sadece mesane yüzeyinin iç katmanına sınırlı kansere;  yüzeyel tümör denir. pTa, pT1 ve pTIS olarak sınıflanır.

En erken yakalanan tümör olan Evre 1’de  pTa tipinde  sadece mukoza  yayılımı görülür.

Evre T2’de kas doku (detrusor) yayılımı ile  İnvaziv Derin Kanser söz konusudur. Evre 3’de mesane tümörü çevre yağlı dokuya yayılmıştır. Evre 4’de ise komşu ve uzak organ metastazları görülür ki metastatik mesane kanser adını alır.

Mesane kanserinde sık görülen şikayet ve bulgular:

  • İşeme sırasında kan gelmesi,
  • Sık idrara çıkma,
  • İdrar sırasında ağrı ve sızıdır.

Ürolog şikayet ve bulguların sebebini bulmak için ayrıntılı anamnez alıp, fizik muayene yaptıktan sonra tetkilerini istemelidir.

Tam idrar tahlili, idrar kültürü,  biokimya ve kan testlerini takiben Ultrasonografi, Intravenöz pyelografi (IVP),  CT, MR gibi radyolojik yöntemler istenmelidir. İdrar sitolojisi de mesane tümör tanısında önemli bir testtir. Gerekli durumlarda kemik sintigrafisi ve AC filmi de istenebilir.

Mesane kanserinin tedavisi, hastanın evresine, derercesine, hastanın genel durumuna ve diğer faktörlere göre değişir. Mesane tümörü olan kişiler, ürolog, onkolog ve radyasyon onkoloğu olan bir takım tarafından tedavi edilmelidir.

Cerrahi; mesane tümörlerinin genel tedavi yöntemidir. Erken evre mesane tümöründe  TUR (Transüretral rezeksiyon-kapalı yöntemle mesane tümörünün kesilerek çıkartılması) adı verilen yöntemle hem tanı hem de tedavi yapılabilir. TUR yönteminde hastaya genel anestezi verilerek idrar deliğinden sistoskop-rezektoskop sokularak mesane içerisindeki tümöral kitle kesilerek çıkarılır. İnvaziv mesane tümöründe TUR yöntemi tek başına yeterli olmamaktadır. En sık uygulanan yöntem radikal sistektomidir. Radikal sistektomi de tüm mesane ve çevre lenf nodları çıkarılır. Erkekte sperm depolama kanalları ve yolları, kadında yumurtalıklar rahim ve vaginanın bir kısmı çıkarılır. Mesane çıkarılınca idrarın vücuttan atılması için yeni bir yol oluşturulmalıdır. Bazen barsaktan mesane yaparak yeni mesane üretraya anastomoz edilir. Bazen  üreterler birleştirilerek karın bölgesinden cilde ağızlaştırılır (loop sistem).

Böbreğin İyi Huylu Tümörleri

  1. Basit Kistler:
    En sık görülen iyi huylu böbrek lezyonu basit kistlerdir. Bir veya birden fazla, tek veya çift taraflı, birkaç milimetreden birkaç santimetre çapa kadar değişen boyutta olabilirler. Basit kistleri çoğu rastlantısal olarak ultrasonografi sırasında saptanır. Şikayet vermeden böbrekte durabilirler. Bazıları da büyüyerek böbrek tıkanıklıklarına yol açabilir ve cerrahi girişim gerekebilir.
  2. Kortikal Adenom:
    Rastlantısal olarak şikayet vermeden saptanan diğer bir tür kortikal adenomlardır. Ancak iyi huylu tümör sınıfında olmalarına rağmen böbrek kanseri gelişme sürecinin erken evresindeki kanser öncesi kitleleri taklit edebilirler. Tedavi ve takip iyi planlanmalıdır.
  3. Onkositom:
    Böbrek kanseri ile en çok karışan patolojilerin başında gelir. İdrardan kan gelmesi şeklinde şikayet verebilir. Üriner CT veya üriner MR ile böbrek kanseri ayırımı yapılabilir. Ancak yine de ayrım yapılamayan durumlarda cerrahi eksizyon yapılmalıdır.
  4. Anjiomyolipom:
    Değişen miktarlarda anormal kan damarları (anjio) , düz kas (myo) ve olgunlaşmış yağ dokusu (lipoma) içerdiklerinden ismi anjiomyolipomadır. Ultrasonografi ile anjiomyolipoma düşünülüyorsa mutlaka üriner BT veya üriner MR yapılmalıdır. Böbrek içine kanama yapabilmesi nedeniyle önemli kitlelerdir.

Anjiomyolipoma tedavisi tümör büyüklüğüne ve semptomatik olup olmadığına bağlıdır. Semptomatik olan veya hızlıca büyüme gösteren kitle embolize edilmeli veya cerrahi olarak çıkarılmalıdır.

Böbrekte kitle saptandığında vakit geçirmeden üroloğa başvurulmalıdır.

Böbrek Kanseri (Renal Hücreli Karsinom – RCC)

RCC ; yetişkinlerdeki tüm kanserlerin %3’ü olmakla beraber tüm primer malign böbrek tümörlerinin %85’inden sorumludur.

Böbrek kanserinin bilinen tek risk faktörü sigara kullanımıdır.

RCC’nin en sık görülen belirti ve bulguları makroskopik  ve mikroskobik hematüri , karın ve böğür ağrısı ve palpabl bir abdominal kitleden ibarettir. Metastatik hastalıklı kişiler akciğer ve kemik metastazları semptomları dispne, öksürük veya kemik ağrısıyla başvurabilir.

Hastanın öyküsü, fizik muayenesini takiben tam idrar tahlili , tam kan sayımı , böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri ,akciğer filmi , abdominal ultrasonografi ve tomografi yapılmalıdır. Kemik ağrısı olan hastalarda tüm vücut kemik sintigrafisi endikedir. Üriner MR ,renal anjiografi ve Torax BT gerekli durumlarda yapılmalıdır.

RCC’nin tek küratif tedavisi cerrahi eksizyondur. Diğer böbreğin fonksiyonları normalse lokalize tek taraflı 5cm ve üzeri tümörü olan RCC hastalarında tercih edilen tedavi yöntemi Radikal Nefrektomidir.

Radikal nefrektomi için 5 yıllık sağ kalım Evre-1 RCC’de %80-85’dir.

  • Böbrek yağlı dokusunda tümör varlığında %70-75,
  • Renal ven tutulumunda %50-60,
  • Vena kava tutulumunda %40-50,
  • Yöresel lenf nodu büyümesi varsa %5-20,

Komşu organ tutulumunda ve uzak m etastazlarda 5 yıllık sağ kalım oranları %0-5’e düşmektedir.

  1. Her iki böbreğinde tümör olanlarda ,
  2. Tek olan böbreğinde tümör olanlarda,
  3. Lokalize 3cm den küçük böbrek tümörü olanlarda  ( özellikle üst ve alt pol ekzofitik kitleleleri ) da parsiyel nefrektomi ( nefron koruyucu cerrahi ) tercih edilir.

Cerrahi müdaheleler, Robotik , Laparoskopik ve açık cerrahi olarak yapılabilir.

RCC’li hastaların yaklaşık üçte birinde tanı konulduğunda metastatik hastalık mevcuttur.

Pelvis Renalis Tümörü

(Böbrek Pelvisinin Değişici Hücreli Karsinomu)

Böbrek pelvisinin değişici hücreli karsinomu, tüm böbrek kanserlerinin %5-7’sini oluşturur. Böbrek pelvis tümörü tüm ürolojik malignitelerin yalnızca %3-4’ünü oluşturur.

Testis Tümörleri

Yetişkinlerdeki testis tümörleri:

En sık görülen yakınma hasta veya cinsel partner tarafından genellikle rastlantı sonucu farkedilen ağrısız tek taraflı şişlik veya nodüldür. Hastaların yaklaşık 1/3’ü skrotum veya karın alt kadranında ağrı hisseder. %10 hastadaki semptomlar metastazlara bağlıdır. Ensede şişlik, akciğer metastazına bağlı olarak öksürük veya nefes darlığı, retroperitoneal metastazlara bağlı gastrointestinal semptomlar veya sırt ağrısı, kemik ağrısı, merkezi sinir sistemi semptomları veya jinekomasti görülebilir.

Tanıda gecikme sık görülen bir durumdur. Tanıda gecikmenin klinik evrelemeyi ilerletmesi, morbiditeyi arttırması ve yüksek mortalite yaratması önemlidir. Gecikme nedenleri hem hastaya hem de doktora bağlı olabilir. Hastaya bağlı gecikme nedenleri testis şikayetlerinin önemini yanlış değerlendirme, bulguların önemsiz bir testis travmasına bağlanması, bulguların gelip geçmesi ve kanser korkusudur. Doktora bağlı gecikme nedenleri şikayetlerin iyi huylu bir hastalığa örneğin infeksiyon, epididimit veya hidrosele bağlanması ve testis muayenesinin ihmal edilmesidir.

Fizik muayene spermatik kord, skrotum ve derinin primer tümör ile tutulup tutulmadığına özellikle dikkat ederek testisin palpasyonunu içermelidir. Skrotal ultrasonografi testisteki kitleyi kanıtlayabilir. Şüpheli durumlarda testis MR istenmelidir. Alfa feto protein (AFP), beta HCG ve LDH gibitümör belirleyicileri kanda ölçülmelidir. Rutin olarak akciğer filmi, torax –abdominal ve pelvik BT çekilmelidir.

Testis kanserlerinin %90’dan fazlası germinal epitelden kaynaklanan germ hücre tümörleridir. Tümörler hem saf hem de karma formlarda bulunur. Sağda biraz daha sık olmak üzere hastaların %1-2’sinde çift taraflıdır. Testis kanserlerinin aşağı yukarı %5’i spermin oluşması ve olgunlaşmasını destekleyen hücrelerden türeyen gonadal stromal tümörlerdir. Testis tümörlerinin takriben %1’i başka bir lokalizasyondan metastaz yapmış tümörlerdir.

En sık görülen tip saf form seminomdur.  Ancak karma tümörler saf tümörlerden daha sıktır. Diğer tümör tipleri; embriyonal karsinom, teratom, koriyokarsinom ve yolk kesesi tümörüdür. Testis tümörleri oluşumunda en önemli risk faktörü, kriptorşidizmdir. İnmemiş testislilerde testis tümör riski 3ile 14 kat artmıştır. Tüm testis kanserlerinin %10’u inmemiş testislerden kaynaklanır.

15-40 yaş arasında en sık seminom ve karma germ hücre tümörleri görülür. Süt çocuklarında yolk kesesi tümörleri hakimdir. 50 yaş üzerinde ise spermatositik seminom, lenfoma ve başka sekonder tümörler görülür.

En sık görülen metastatik bölgeler retroperitoneal lenf nodları, akciğer, karaciğer, kemik ve böbrektir.

Testis tümöründe ilk yapılması gereken; yüksek inguinal orşiektomi operasyonu ile tümörlü testisin çıkarılıp, vücuttan uzaklaştırılmasıdır. Çıkan testis ve sperm yolları mutlaka patolojik incelemeye gönderilmelidir, patoloji sonucuna göre radyoterapi veya kemoterapi gibi ek tedaviler planlanmalıdır.

Testiste ağrı, şişlik, ele gelen kitle veya sertlik hissedildiğinde vakit geçirmeden üroloğa başvurulmalıdır. Unutulmamalıdır ki testis tümöründe erken teşhis hayat kurtarabilmektedir.

 

Çocuklarda Testis Tümörleri:

Çocuklarda tüm testis tümörlerinin %63’ünü Yolk Kesesi tümörü oluşturur.

Testis tümörlü çocuklar aile tarafından testiste şişlik şikayeti tarafından getirilir. Yanılıp hidrosel olarak değerlendirilse tanı en az 6 ay kadar gecikebilir.

Öncelikle skrotal ultrasonografi ile sıvı toplanması (hidrosel), testis tümörü ayrımı yapılmalıdır. Yine AFP ve BHCG gibi tümör göstergeçlerine bakılmalıdır.

Tüm vakalarda cerrahi olarak testis ve eklerinin çıkarılması tam kür sağlayabilir. Çıkan örnekler patolojik değerlendirmeye tabi tutulmalı ve hızlıca tedavi-takip planlanmalıdır.

Testis tümörlü çocukların %90’ı yaşayacaktır. O yüzden erken tanı ve hızlı tedavi altın standarttır.

Üretral Karankül

Genellikle kadınlarda görülen idrar deliğinin hemen içerisinde veya dışında oluşan fizik muayenede görülebilen kitlelerdir.

Hastalar iç çamaşırlarında kan gördüklerinde, cinsel ilişki sırasında kanama olduğunda veya kanlı olarak işediklerinde doktora gelirler. Çoğu hasta kitlenin büyüdüğünün farkında değildir.

Fizik muayene sırasında idrar deliğinden dışarıya doğru çıkmış olan kitle fark edilir. Kitlenin tedavisi cerrahi olarak çıkarılması ile olur. Operasyon sırasında mutlaka sistoüretroskopi yapılarak üretranın tamamı ve mesane de incelenmelidir.  Çıkan kitle mutlaka patolojiye gitmeli ve preoperatif tanı patolojik olarak da desteklenmelidir.

Hidronefroz

Böbreğin idrar havuzunun genişlemesi olarak düşünülse de hidronefroz; aslında üreter, mesane ve hatta üretra patolojileri sonucunda da oluşabilir. Üreter genişlemesi de iştirak ettiğinde hidroüretronefroz diyebiliriz.

Genellikle idrar yolundaki herhangi bir seviyedeki obstrüksiyon hidronefroza yol açabilir. Öncelikle infeksiyon, taş, tümör, norojen mesane, mesane boynu darlıkları, prostat büyümeleri ve özellikle çocuklardaki hidronefrozda doğumsal patolojiler (UPJ darlığı, VUR vb) ön planda düşünülmelidir.

Prenatal tetkikler sırasında hidronefroz rastlantısal olarak saptanır. Son yıllarda gebelik takibinde rutin olarak yapılan bebeğin ultrasonografik incelemesinde en sık saptanan patoloji hidronefrozdur.

Basit bir ultrasonografi ile hidronefroz tanısı konulabilir. Obstrüksiyonun yerini saptamak için üriner BT, üriner MR ve İVP tetkikleri gerekebilir. VUR tanısını koymak için sistogram, UPJ darlığı tanısı için se diüretikli DTPA sintigrafi testleri yapılabilir.

Hidronefroz nedeni saptanan taş ise taşa yönelik tedavi planlanmalıdır.Sebep infeksiyon ise infeksiyon tedavi edilmelidir.

Nedene yönelik tedavi hızlıca organize edilmelidir.

Önemli olan hastanın üre ve kreatinin değerleridir. Bu değerler yüksek yani olası üremi durumu varsa acilen müdahele yapılmalıdır. Mesaneye sonda, üreteral katater veya perkütan nefrostomi uygulamaları zaman geçirmeden yapılmalıdır.

Hidronefroz derecelendirmesinde 1-2-3-4 sistemi kullanılır. Grade 4 hidronefroz son aşamada böbrek şişliği demektir ve bu durum aciliyet arzeder.

Unutulmamalıdır ki hidronefroz tedavi edilmediği zaman böbrek fonksiyon kaybına ve böbreğin cerrahi olarak alınmasına neden olabilir.

 

 

 

 

 

 

 

Üreteropelvik Bileşke Obstrüksiyonu (Upj Darlığı)

Böbrek pelvisi ile proksimal üreterin bileşim düzeyinde üreterin blokajıdır.

Nedenleri doğumsal veya edinsel olabilir. Doğumsal UPJ obstrüksiyonu halen sıklıkla doğum öncesi dönemde saptanır. Prenatal veya postnatal ultrasonografi rutin olarak kullanıldıkça, hidronefroz veya abdominal kitlenin ayırıcı tanıları arasına bu hastalık da alınacaktır. Edinsel üreteropelvik bileşke obstrüksiyonu üreter maniplasyonu, üriner taşlar veya retroperitoneal hastalık sonucu gelişebilir.

Küçük çocuklarda karın içi kitle şeklinde kendini gösterebilir. Büyük çocuklarda ve yetişkinlerde böğür veya karın ağrısı görülebilir.

Böbrek ultrasonografisi, intravenöz ürografi, retrograd pyelografi, üriner CT, Üriner MR veya renal sintigrafi testleri ile UPJ darlığı tanısı konulur.

UPJ darlığı tanısını koymak veya tanıyı doğrulamak için genellikle diüretik renal sintigrafi (DTPA) yapılmalıdır.

  1. Yetişkinlerde UPJ darlığının sebepleri:
  2. Üreteropelvik bileşkeyi çaprazlayan böbrek veni,
  3. Yakın zamanda bir böbrek taşının üretere düşmesi,
  4. Üreteroskop veya nefroskopla idrar yollarının maniplasyonu,
  5. Dıştan üreteri baskılayan bir retroperitoneal hastalık
  6. Jinekolojik kanserler ve kolon kanserleri gibi üroloji dışı neoplazilerin baskısı,
  7. Hematojen veya asendan infeksiyon

Tanı konulduktan sonra çift taraflı hidronefroz varsa obstrüksiyonun durumuna göre beklenilebilir. Tek taraflı UPJ darlığı var ve obstruksiyon varlığı DTPA ile desteklenirse operasyon yapılarak tıkanıklık açılmalıdır.

Operasyonlardan balon dilatasyon, açık operasyon, laparoskopik veya robotik cerrahi yapılabilir. Burada hangi hastaya hangi operasyon tipi olacağı önemlidir.

Genellikle yapılan operasyon pyeloplastidir. Tıkanıklık yapan böbrek pelvis- üreter üst kısmının çıkarılıp yeniden anastomoz edilmesi işlemidir.

Üreterosel

Üreterosel; üreterin mesaneye giriş yerindeki  kistik genişleme yani balonlaşmadır. Mesane içinden sistoskop ile bakıldığında ince duvarlı bir balon gibi görünür.

Üreterosel; mesaneden  idrar akımını  zorlaştırabildiği gibi, mesaneden idrar çıkışını da engelleyebilir.

Üreterosel ile birlikte  vesikoüreteral reflü (mesaneden böbreğe idrar kaçağı) görülebilir. Üreterosel çift toplayıcı sistem ile de birlikte  görülebilir.

Genellikle üreterosel, ilk olarak Anne karnında ultrason ile  tespit edilir. Bebeklerde doğum sonrasında idrar yolu infeksiyonlarına bağlı ateşlenmeler, huzursuzluk ve idrar yapma güçlüğü ile ortaya çıkar. İdrar yolu İnfeksiyon sonrası yapılan tetkikler sonucu görüntülemelerde saptanır.

Ultrason, Voiding sistoüretrografi ve sistokopi ile üretrosel tanısı konulabilir.

Üreterosel de tedavi planlaması :

  • Üreteroselin büyüklüğü,
  • İdrar yollarındaki tıkanıklık durumu ve derecesi,
  • Böbrek çalışma durumu,
  • Böbreğe kaçak olup olmadığı,
  • Mesanenin etkilenip etkilenmediği,
  • İdrar yollarında çift sistem olup olmadığına göre tedavi planlamsı yapılır.
    Tedavi yöntemlerinden biri cerrahi tedavi ile üreterosel çıkarılması ve üretere giriş yeri yeniden yapılmasıdır. (Üreteral Reimplantasyon)
    Endoskopik tedavi yönteminde de üretrosel insize edilip obstrüksiyon açılabilir.