Erkek Kısırlığında Hormonların Rolü

Erkek kısırlığının birçok farklı nedeni olabilir. Çoğunlukla anatomik nedenlerden kaynaklanan erkek kaynaklı infertilite hormonlar nedeniyle de ortaya çıkabilir.

Hormon Değerleri Erkek Kaynaklı Kısırlığa Neden Olabilir

Yapılan sperm analizi sonucunda sperm değerlerinde özellikle de sperm konsantrasyonunda sorun teşhis edilen erkeklerin hormonal değerlendirmeden geçmeleri önem taşıyor. Erkek infertilitesinde iki temel hormonun; Folikül Uyarıcı Hormon ve Testosteronun değerlerinin etkili olduğu biliniyor. Folikul Uyarıcı Hormon ve Testosteron değerleri sonuçları doğrultusunda Luteinize edici hormon, Prolaktin ve tiroit hormon düzeylerinin de değerlendirilmesi gerekli olabiliyor. Bu testlerden en doğru sonuçların alınabilmesi için ise testlerin yapılma zamanının doğru belirlenmesi gerekir. Gün içerisinde hormon seviyeleri dalgalanıyor. Örneğin testosteron seviyesi sabahları zirve noktasına ulaşırken sabah saatlerinde yapılan testlerin daha doğru sonuç vermesi mümkün oluyor. Test sonuçları fiziksel muayenelerin yapılması, hastanın öyküsünün dinlenmesi ve semen analizi sonuçları ile birlikte değerlendirilerek infertilite hakkında daha doğru tanı konulabiliyor.

Hormon Dengesizlikleri Farklı Şikayetlere Neden Olabilir

Erkek kaynaklı infertilitede etkisi olan birçok farklı hormon vardır. Testosteron cinsel isteği, ereksiyon fonksiyonunu, kas kitlesini, yağ dağılımını ve sperm üretimini etkiler. Folikül Uyarıcı Hormon sperm üretiminde görev alır. Luteinize edici hormon testosteron üretimi için testisleri uyarır. Prolaktin seviyesinin yükselmesi testis fonksiyonlarını etkileyerek testosteron ve sperm üretim sürecine zarar verebilir. Bu noktada östrojen ve tiroit hormonları da etkiye sahiptir. Yaşla birlikte erkeklerde östrojen hormonu artış gösterebilir ya da T3 ve T4 tiroit hormonlarının dengesinin bozulması testis fonksiyonlarına zarar verebilir. Hormonların dengede kalması erkek üreme sağlığı ile yakın bir ilişki içerisindedir.

Hormon Dengesizliği Belirtilerine Dikkat

Erkek kısırlığının gözle görülen fiziksel belirtilerinin kaynağı genellikle hormon düzensizlikleridir. Saçlarda dökülme, yorgunluk, kilo alımı, sertleşme problemi, cinsel istekte azalma, depresyon, hafıza zayıflaması, kas kitlesinin kaybı ve ruh hali değişimleri yaşayan erkeklerin hormon testi yaptırmasında fayda olacaktır. Hormonların vücuttaki dağılımlarının ideal özellik taşıması fertilitenin en temel unsurlarından biridir. Erkek kısırlığına tek bir açıdan yaklaşmak doğru olmayacaktır, her hastanın özel olarak değerlendirilmesi gerekir. Kısırlığa yol açan unsurun değerlendirilmesi kadar tedavi sürecinde hastaya özel şartların da göz önünde bulundurulması önemlidir.

Sperm Yokluğu Çocuk Sahibi Olmaya Her Zaman Engel Değil

Menide canlı ya da cansız hiçbir spermin bulunmaması durumu azospermi olarak adlandırılır. Erkek kaynaklı kısırlığa yol açabilen bu durum birçok çiftin çocuk sahibi olmaktan vazgeçmesine neden olabiliyor. Gelişen tıbbi teknikler sayesinde azospermi hastalarında da sperm bulunabileceğini belirten Üroloji Uzmanı Op. Dr. Tansel Kaplancan çocuk sahibi olmak isteyen azospermi hastalarına önemli bilgiler aktardı.

Her 100 erkekten 1’inde rastlanan azosperminin görülme sıklığı, çocuk sahibi olamayan erkeklerde %15’lere çıkabiliyor. Yapılan sperm analizi sonucunda, ki azospermi varlığından kesin olarak bahsedilebilmesi için en az iki üç analizin yapılması gerekiyor, menisinde hiç sperm bulunamayan erkekler ister istemez büyük bir umutsuzluğa kapılabiliyor. Ancak azospermi çeşitli nedenleri ve farklı türleri olan bir infertilite faktörü olduğu için hastaların kapsamlı bir muayene sürecinden geçmesi gerekiyor.

Azosperminin Nedenlerini Doğru Saptamak Önemli

Azospermi tıkanıklığa bağlı olan veya tıkanıklığa bağlı olmayan azospermi olarak iki farklı türde ortaya çıkabilir. Sperm yollarının doğuştan olmaması ya da tıkalı olması sonucunda oluşan azospermi “tıkanıklığa bağlı azospermi” olarak adlandırılıyor. Bu durumda sperm bulmak oldukça kolay, çünkü hastaların menisinde sperm bulunmamasının nedeni sperm üretiminin olmaması değil spermin meniye ulaşmaması oluyor. Tıkanıklığa bağlı olmayan azospermi ise biraz daha komplike bir durum. Bu noktada geçirilen ameliyatlar, hormon sorunları,  genetik faktörler ve kemoterapi gibi çeşitli faktörler tıkanıklık olmasa dahi menide sperm bulunmamasına yol açabiliyor. Gelişen tıbbi teknikler sayesinde tıkanıklığa bağlı olmayan azospermi hastalarında dahi %56’lara varan oranda sperm bulabiliyoruz. Bu nedenle azospermi nedeniyle çocuk sahibi olamayan ve tedavi olmak isteyen hastaların neden bu sorunu yaşadığını doğru anlamamız tedaviyi doğru şekillendirmemiz açısından en önemli faktörlerden birine dönüşüyor.

MikroTESE Yönteminde Tecrübe Belirleyici

Tıkanıklığa bağlı oluşmayan azospermi hastalarına tecrübeli hekimler tarafından uygulanan mikroTESE prosedürü sayesinde sperm bulunabiliyor. Bu gelişmiş teknikte testislerin tüm bölümleri mikroskop altında inceleniyor ve testis genelinde sperm varlığı araştırılıyor. Fakat teknik her ne kadar gelişmiş olsa da uzmanlık ve tecrübe mikroTESE ameliyatının sonuçlarını da etkileyebiliyor. Nitekim gerek yurt içinde gerek yurt dışında birden çok mikroTESE geçiren ve sperminin olmadığı söylenen hastalarımın birçoğunda aynı işlemle sperm bulabiliyorum. Tüp bebek tedavisi kapsamında temel amaç her hastada tek bir tane sperm bulabilmektir, ancak işin uygulama kısmı daha farklı ilerliyor. Biz hastalarımızdaki tüm spermleri toplamayı hedefliyoruz bu nedenle mikroskop altında çok detaylı incelemeler yapıyoruz. Bulunan spermlerin kalitesinin az olabileceği ihtimalini göz önünde bulunduruyor ve gerek hareketlilik gerekse morfolojik olarak en kaliteli spermin seçilebilme ihtimalini artırmak için kapsamlı taramalar gerçekleştiriyoruz.

Azospermi Tedavisi Kişiye Özel Planlanmalıdır

Azospermi hastaları çocuk sahibi olamaz ya da yalnızca tüp bebek yöntemi ile çocuk sahibi olabilir şeklinde bir genelleme yapılmaması gerekiyor. Öncelikle bu soruna yol açan faktörler en doğru şekilde belirlenmeli ve tedavi de kişiye özel planlanmalıdır. Kimi zaman tıkanıklığa bağlı olmayan azospermisi olan ve tedavi edilemeyeceği düşünülen kişiler dahi doğru teşhis konulduğunda ameliyata gerek olmaksızın doğal yolla çocuk sahibi olabiliyor. Bu nedenle hasta gruplarının tanınması, azospermi teşhisinin yapılması, nedenlerinin belirlenmesi ve tedavi planının da hasta özelinde gerçekleştirilmesi gerekir. Modern teknikler yani günümüzde MikroTESE ile sperm bulma yüzdeleri çok artmış durumda ancak bu tekniği uygulayacak uzmanın tecrübesinin de eş derecede önemli olduğu unutulmamalı.

Erkeklerde Testosteron Düşüklüğü

“Erkeklik hormonu” olarak da bilinen testosteron cinsel dürtülerden kas kitlesinin korunmasına, kemik sağlığının devamlılığından sperm üretimine birçok farklı fonksiyona sahip olan; testislerdeki leydig hücreleri tarafından üretilen bir hormondur.

Kandaki serbest testosteron seviyesinin 9 ng/dL; total testosteron seviyesinin ise 240 ng/dL altında olması durumunda testosteron düşüklüğünden bahsedilebilir.

Testosteron Düşüklüğü Belirtileri

Testosteron düşüklüğü kısa vadede cinsel istekte azalma, ereksiyon kalitesinde düşme, sperm kalitesinde azalma ve göğüslerde büyüme gibi çeşitli şikayetlere neden olabilir. Zaman içerisinde bu belirtilere saç kaybı, kas yoğunluğunda azalma, güçsüzlük ve yağ oranında artış gibi semptomlar da eklenebilir. Testosteron düşüklüğü kronik ve ilerleyici bir hal aldığında kemik erimesi, duygudurum değişiklikleri, enerji azalması ve testislerde küçülme meydana gelebilir.

Testosteron Düşüklüğü Nedenleri

Testosteron düşüklüğünün birçok farklı nedeni bulunur;

  • Yaşın ilerlemesi (30 yaşından itibaren testosteron seviyesinde kademeli bir düşüş meydana gelir)
  • Testislere alınan travma, testisleri etkileyen enfeksiyonlar
  • İnmemiş testis
  • Kanser tedavisi kapsamında radyasyona ve/veya kemoterapiye maruz kalınması
  • Bazı ilaçların uzun süreli kullanımı
  • Hormonları etkileyen sağlık sorunları
  • Tip 2 diyabet, böbrek ve karaciğer hastalıkları
  • Klinefelter sendromu, Kallman sendromu gibi genetik hastalıklar
  • Obezite veya aşırı zayıflık
  • Cinsel yolla bulaşan hastalıklar
  • Stres
  • Sigara kullanımı

Testosteron Düşüklüğü Ciddi Sorunlara Neden Olabilir

Testosteron seviyesinin normalden az olması kemik yoğunluğunda azalmaya, erkek kaynaklı infertiliteye, depresyona, obeziteye, empotansa ve kas kitlesinin kaybına neden olabilir. Vücutta artan yağ oranına bağlı olarak erkeklerde kalp hastalıkları ve diyabet gibi sistemik rahatsızlıklar ortaya çıkabilir.

Testosteron düşüklüğü erkeklerin sağlığını da hayat kalitesini de olumsuz yönde etkileyebilir. Bu nedenle testosteron düşüklüğü belirtileri yaşandığı takdirde muayeneye olunması, bu sorunun nedenlerinin ortaya çıkarılması ve kişi özelinde planlanan tedavi süreçlerine geçilmesi gerekir. Bu noktada unutulmaması gereken bu hormonun seviyesinin idealden az olmasının da idealden yüksek olmasının da farklı sonuçları olabileceğidir.

Testosteron Fazlalığı da Erkekleri Etkileyebilir

Testosteron fazlalığı total testosteron seviyesinin 950 ng/dL, serbest testosteron seviyesinin ise 30 ng/dL’den fazla olması durumudur. Testosteron fazlalığı akne oluşumu, sinirlilik hali, ergenliğe erken girme, vücut kıllarında artış, yüksek tansiyon, cinsel dürtülerde artış ve yine erkek kaynaklı infertilite gibi semptomlara yol açabilir.

Testosteron azlığı gibi fazlalığı nedenleri de çeşitlidir. Testislerde tümör varlığı, anabolik streoid ve testosteron takviyelerinin kullanımı erkeklerin testosteron fazlalığı belirtileri yaşamalarına neden olabilir.

Ergenlik Döneminde Varikosel

Varikosel hastalığı, tespit edilebilen erkek kaynaklı infertilite nedenleri arasında en yaygın görülenidir.  Skrotum toplardamarlarının genişlemesi, kıvrımlaşması ve varisleşmesi ile karakterize bu hastalığın ergenlik döneminde ortaya çıkabildiğini ifade eden Üroloji Uzmanı Op. Dr. Tansel Kaplancan, varikosel rahatsızlığının tedavisini anlattı.

Ergenlik döneminde gelişen varikosel hastalığı testislerin büyümesini engelleyebilir ve testis fonksiyonlarına zarar verebilir. Bazı kişilerde hiçbir belirtiye neden olmayan varikosel hastalığının, ergenlik döneminde ortaya çıkması halinde mikrocerrahi varikosel ameliyatı ile tedavi edilmesi gerekir.

Ergenlik döneminde teşhis edilen varikoselin cerrahi olarak tedavi edilmesiyle varikoselin yol açtığı testis boyutunda küçülme ve testis fonksiyonlarında bozulma gibi sorunların büyük ölçüde düzeltilmesi ve gelecek yıllarda fertilitenin korunması mümkündür. Bu nedenle bu hastalık erken dönemde teşhis edildiğinde tedavisine geç kalınmaması önemlidir.

ERGENLİK DÖNEMİNDE VARİKOSEL BELİRTİLERİ

Varikosel herhangi bir semptoma neden olmayabilen ve bu anlamda sinsi olarak nitelendirilebilecek bir hastalıktır. Bazı kişilerde ise skrotumda ağrı, testis boyutları arasında farklılık, skrotumda belirginleşen damarlar, egzersiz sırasında veya sonrasında ağrı hissedilmesi gibi farklı belirtilere yol açabilir.

Ergenlik döneminde varikosel genellikle belirtilerin hissedilmesi ile sağlık kontrollerine başvurulması sayesinde teşhis edilebilir. Bu noktada ebeveynlerin bilinçlenmesi oldukça önemlidir. Çünkü varikosel özünde bir damar hastalığıdır ve ailesinde damar sorunu bulunan gençlerde daha sık görülmektedir.

VARİKOSEL TEDAVİSİ

Günümüzde, varikosel hastalığının genç erkeklerde testis hasarının oluşmasına neden olduğuna dair önemli kanıtlar vardır. Bu hasarın tam olarak neden meydana geldiğine dair kesin bir söylemde bulunmak doğru değildir. Ancak varikoselin, tek taraflı ortaya çıksa dahi her iki testiste birden sıcaklık artışına neden olabileceği bilinmektedir. Bu sıcaklık artışı her zaman erkek kaynaklı kısırlığa neden olmaz, yine de kısırlığa neden olmayacağını ifade etmek de mümkün değildir.

Adolesan yaş grubundaki erkeklerde varikosel teşhisi sırasında fiziksel muayene bulgularına, hastalık öyküsüne, hormon testlerine ve Doppler ultrasonografiye başvurulur. Bu yaş grubunda sperm analizine genellikle başvurulmamaktadır. Yapılan incelemeler sonucunda hastalarda özellikle testis boyutlarında azalma veya ağrı gibi semptomların bulunması mikroskop ile varikosel cerrahisi seçeneğini gündeme getirir.

Yapılan bilimsel çalışmalarda ergenlik döneminde varikosel sorunu yaşayan ve cerrahi tedavi gören hastaların testis boyutlarında düzelme ve testis fonksiyonlarında büyük ölçüde normalleşme olduğu gösterilmiştir.

İnmemiş Testis Hakkında Bilinmesi Gerekenler

İnmemiş testis, testislerin birinin ya da her ikisinin birden, doğum sonrası süreçte skrotum adı verilen testis torbasına ulaşmaması ile karakterize bir sağlık sorunudur.

İnmemiş testis nadir görülür, ancak tedavisine geç kalındığı ya da tedavi edilmediği takdirde erkek kaynaklı infertiliteye neden olabilir, kasık fıtığı ve testis kanseri riskini artırabilir. Bu nedenle hem ebeveynlerin hem de bebeklerin rutin sağlık kontrollerini gerçekleştiren uzmanların inmemiş testis hakkında farkındalığa sahip olması ve bebekler dünyaya geldikten sonraki erken süreçte testislerinin torbaya inip inmediğini takip etmeleri gerekir.

İNMEMİŞ TESTİS NEDEN OLUR?

İnmemiş testise neden olan faktörler kesin olarak bilinmemekle birlikte bu sağlık sorununa yol açabilen çeşitli risk faktörlerinin olduğu ifade edilebilir. Erken doğum, ailede inmemiş testis öyküsünün varlığı, “gubernakulum” bağındaki yapısal anomaliler, abdominal duvar defekti gibi fetüs gelişimini engelleyen koşullar, gebelik sürecinde annenin sigara veya alkol tüketmesi, maruz kalınan kimyasallar gibi çeşitli unsurlar inmemiş testis riskini artırabilir.

İNMEMİŞ TESTİSİN YOL AÇTIĞI RİSKLER

Testislerin fonksiyonlarının ve gelişimlerinin normal şekilde devam edebilmesi için vücut ısısından daha düşük ısıda durmaları gerekir. Skrotum testislerin vücut ısısından düşük ısıya sahip olmalarını sağlayan soğutucu bir etki yaratır. Testisler vücut içerisinde kaldığında birçok farklı sağlık sorunu gündeme gelir.

Testis Kanseri: Testis kanseri genellikle olgunlaşmamış sperm üreten testis hücrelerinde başlar. Bu hücrelerin anormal şekilde büyümesi sonucu ortaya çıkan testis kanseri riski inmemiş testis sorunu yaşanan kişilerde daha fazla olur. Testislerin vücut içerisindeki konumları da bu riski artırabilir. Testislerin kasıkta değil de karın bölgesinde kalması daha riskli bir durum olarak kabul edilir.

İnfertilite: İnmemiş testis sorunu yaşanan erkeklerde, testis ısısının artması ve fonksiyonlarının zarar görmesi nedeniyle sperm sayısının düşmesi, sperm kalitesinin azalması ve infertilite görülmesi riski daha fazladır.

İnmemiş testis sorunu olan kişilerde testis torsiyonu ve kasık fıtığı gibi komplikasyonlar da ortaya çıkabilir.

İNMEMİŞ TESTİS TEDAVİSİ

Bu sağlık sorunun tedavisinde ameliyat kesin çözümdür. Bebek dünyaya geldikten sonra 1 yaşından itibaren takip ve tedavi planı yapılmalıdır. Hormonal tedavi yetersiz olursa veya cerrahi gereksinim ortaya çıkarsa cerrahi bir yaşından sonra en kısa zamanda yapılmalıdır.

İnmemiş testis cerrahisi ile testis yumurtalık kesesine yerleştirilir. Uygulanacak cerrahi yöntemin belirlenmesi için ilk olarak testisin vücutta nerede olduğunun tespit edilmesi gerekir. Operasyon açık ya da kapalı teknikle gerçekleştirilebilir; 30 – 45 dakika arasında tamamlanır.

Sperm Analizi

Sperm Analizi: Normal bir kişide spermin kalitesi günden güne değişebilir ve sperm tahlili sonuçları sperm toplanma tekniğine çok bağlıdır. Örnek toplanmasından önce cinsel perhiz dönemi bu değişkenliğin en önemli kaynaklarından biridir. Perhizin bir günü (1 haftaya kadar) sperm hacmini 0.4 ml, sperm konsantrasyonunu 10-15 milyon/ml‘ye kadar yükseltebilir. Perhiz süresi 7 günden fazla olursa sperm hareketliliği düşme eğilimi gösterir. Bu nedenle cinsel perhizden 48-72 saat sonra sperm toplanması önerilmektedir.

Sperm ŞekilleriSperm kalitesi için bazal değer oluşturmak amacıyla en az iki örneğin toplanması gerekmektedir. Boşalma (ejakulasyon) sonrasında sperm hareketliliği azaldığı için örnek alındıktan sonraki 1 saat içinde tahlil incelenmelidir. Taşınma sırasında örnek vücut sıcaklığında tutulmalıdır.

Taze sperm boşalmadan 15-30 dakika sonra sıvılaşır. Sperm hacmi en az 1.5 ml olmalıdır. Daha düşük miktarlar vajen asiditesini yeterince tamponlamayabilir. Daha düşük ejakulat hacmi retrograd ejakulasyon, ejakulatuar kanal obstrüksiyonu, yetersiz toplama ve androjen eksikliğine işaret edebilir. Sperm konsantrasyonu ml’de 20 milyondan fazla olmalıdır. Sperm hareketliliğinin normal değeri %50-60 hareketli ve kalite veya ilerleme skoru en az 2 (0 hareketsiz, 4 mükemmel hareket üzerinden) olmalıdır.

Sperm AnaliziSperm morfolojisi bir başka ölçüttür. Sperm başı, orta kısmı ve kuyruğu ile ilgili şekil özellikleri ve kesin boyutlar belirlenirken sperm ‘normal’ veya ‘anormal’ şeklinde sınıflandırılabilir. En titiz sınıflama sisteminde (Kruger morfolojisi) tüm ejakulat içindeki spermlerin sadece %14’ünün normal olduğu gözlenmektedir.  Sperm morfolojisi spermatogenez sırasında belirlendiği için tüm testis sağlığının duyarlı bir göstergesi olduğu kabul edilebilir.

Erkek İnfertilitesi

Erkek İnfertilitesi: Normal bir evli çiftin korunmasız ve düzenli cinsel ilişkileri sonucunda; altı ay içerisinde %75,  bir yıl içerisinde %90 gebelik olmalıdır. Bu süreçte gebeliğin oluşmaması durumunda infertilite (kısırlık) den bahsedilebilir. İstatistiksel olarak evli çiftlerin yaklaşık %15’inde infertilite problemi bulunmaktadır.

İnfertil çiftlerde yapılan çalışmalarda infertilite sebebinin %20-30 vakada sadece erkekte , %35-40 oranında da hem erkek hem de kadında olduğu gösterilmiştir. Böylece erkek faktörü çocuğu olmayan çiftlerin yaklaşık yarısında bulunmaktadır.

Erkek infertilitesinin başlıca sebepleri arasında;

  • Varikosel (testisin toplardamarlarında varis oluşması),
  • Testislerin küçük olması (atrofik testis ),
  • Doğuştan testis ve sperm yollarının gelişmemesi, anatomik anormallikleri (Vaz deferens agenezisi, epididim anomalileri vb.)
  • İnmemiş testis (testislerin yerinde olmaması…)
  • Geçirilmiş operasyonlar (kasık fıtığı, testis torsiyonu, kasık ve testis bölgesi ameliyatları, tümör operasyonları, omurilik bölgesi yaralanmaları ve ameliyatları vb.)
  • Ejakulasyon (boşalma) bozuklukları,
  • Küçük yaşta geçirilen ateşli hastalıklar, tekrarlayan idrar yolu infeksiyonları, cinsel yolla bulaşan hastalıklar, kabakulak sonrası testis iltihapları (orşit), kronik prostatit gibi hastalıklar,
  • Böbrek hastalıkları, diabet, tüberküloz gibi kronik hastalıklar,
  • Işın tedavisi (Radyoterapi) veya Kemoterapi tedavisi görmek,
  • Kimyasal maddeler, sigara, alkol, uyuşturucu kullanmak, vücut geliştirici anabolizan steroidler kullanmak,
  • Uzun süreli sıcağa maruz kalmak, sıcak banyolar, sauna vb.
  • Hormon bozuklukları,
  • Genetik anomaliler en önemli gruplar olarak sayılabilir.

Bu sebepler arasında en sık görülenler ise  varikosel, inmemiş testis, orşit hormonal bozukluklar ve genetik anomalilerdir.

Günümüzde altı aylık korunmasız cinsel ilişkiye rağmen gebelik olmaması durumunda hem erkek hem de kadınlar ayrı ayrı değerlendirilmelidir.

Erkekler derhal bir üroloğa başvurmalıdır. Ayrıntılı bir geçmiş hikaye dinlendikten sonra detaylı fizik muayene yapılmalıdır. Sadece bu bölümde bile hastaların bir kısmında sebepler ve olası sonuçlar ortaya çıkmaktadır.

Bunları takiben mutlaka en az iki kere (en az 4-6 hafta ara ile) sperm ölçüm testi (spermiyogram) yapılmalıdır.

Spermiyogram ile spermlerin  sayısı, hareketi ve şekilleri değerlendirilerek bir sorun olup olmadığı kanaatine varılır.

Sperm sayı azlığı (oligospermia) , hareket zaafiyeti (asthenozoospermia), şekil bozuklukları (anormal morfoloji), kriptozoospermia (ciddi  sperm azlığı), azoospermia (spermde canlı yada ölü hücre olmaması) ve aspermia (hiç sperm çıkmaması) görülebilir.

Sperm testlerinde bu gibi bozukluklar varsa, ek testler istenmelidir.

  • Radyolojik incelemeler (testisin doppler ultrasonografisi, transrektal ultrasonografi, MR)
  • Hormon testleri (FSH, LH, Prolaktin, Testesteron vb.)
  • Genetik incelemeler (karyotip analizi, y microdelesyon vb.)
  • Özel spermiogram testleri (retrograd ejakulasyon için vb.)
  • Sperm DNA testleri,
  • SORP testi

Tüm bu tetkikler sonucunda amaç doğal yollardan gebelik olmalıdır, ancak bu mümkün değilse yardımcı üretme tekniklerine yönelinmelidir.

Özellikle azoospermik hastalarda mikroTESE (testis içinde mikroskop yardımıyla sperm aranması) tekniği ile sperm bulma başarısının %60’lara kadar yükselmiş olması çok önemlidir.

Son yıllardaki erkek infertilitesindeki bu gelişmeler (mikro TESE) ile en zor hasta gruplarında bile yüksek oranda başarılar, gebelikler ve sağlıklı doğumlar elde edilmektedir.

Teratozoospermi – Morfoloji Sperm

Sperm morfolojisinin değerlendirilmesinde kullanılan iki yaygın metod vardır. WHO kriterleri ve Kruger’in kesin kriterleridir. Kruger kriterleri, morfoloji konusunda çok daha detaylı inceleme yaptığından dolayı, günümüzde en çok başvurulan tekniktir.

Kruger kriterlerine göre, % 4’ün altında normal morfolojili sperm görülmesine, teratozoospermi denir.

Sperm üretimi komplex ve hassas bir süreç olup, genetik yapıya, vücut iç patolojilerine ve dış etkenlere bağlı olarak değişik aşamalarda meydana gelen bozulmalar teratozoospermiye neden olabilir.

Sperm morfolojik anomalilerinin şiddetli olanları spermin dölleme kapasitesini değişik oranlarda olumsuz etkilemektedir. En önemli anomaliler büyük baş, yuvarlak baş ve kuyruk anomalileri olup, sperm baş bölgesinde de anormallikle birlikte görülen tail-stump sendromlarıdır. Bu anomaliler, mevcut oldukları örneklerde yüksek oranda bulunmaları ve dolayısıyla normal sperm seçiminin çoğunluklu mümkün olamaması nedeniyle yüksek döllenme başarısızlığı, kötü veya yavaş embriyo gelişimi blastokist evresine ulaşmada başarısızlık görülebilmektedir.

Bu patoloji ; genellikle sperm hareket ve sayı azlığı ile beraber bulunur. Günümüzde, morfolojik değerlendirmenin Kruger kriterlerine göre yapılması esastır.

Sperm morfoloji bozuklukları; infertilitede en önemli sorunlardan biridir.

Spermatozooa da akrozom yokluğuna bağlı olarak yuvarlak-baş morfolojisi gözlenir.

Sperm DNA hasarları ile teratozoospermi arasında anlamlı ilişki bulunur.

Morfoloji analizinde bir spermatozooada birden fazla patoloji bulunabilir. Bu patolojileri Teratozoospermi indexi (TZI) ile yorumlayıp infertilite takip ve tedavileri oluşturulur. Morfolojisi bozuk olan sperm örneklerinde, bu bozukluğun derecesini yani şiddetini ortaya koymaktadır. Tanım olarak sperm başına düşen anomali sayısını gösterir.

 

Büyük Baş (Makrosefali)

Sperm başının normal boyutlardan büyük çoğunlukla düzensiz yapıda ve multinükleer (çok çekirdekli) olması durumudur. Çocuklukla birden çok başın ve kuyruğun birarada olduğu düzensiz formlar olarak göze çarpar. Bu anomalinin mevcut olduğu örneklerde başsız (pin-head) spermlerede sıklıkla rastlanır. Büyük başlı spermlerin spermatogenez sonucunda oluşması gereken 4n (çok çekirdekli) yapısının birbirinden ayrılamadan gelişmesi nedeniyle oluştuğu bilinmektedir.

Bu anomalinin baskın olduğu örneklerde aynı zamanda sperm sayısı, hareketliliği ve canlılığın da düşük olması nedeniyle yeterli sperm elde edilebilmesi için bazen cerrahi yola (MikroTESE) başvurulması gerekebilmektedir.

Bu tip spermle oluşan embriyolarda, yüksek oranda kromozomal anomali olduğu saptanmıştır. Spermlerde yapılan kromozom incelemesinde de (FISH) anormallik oranı yüksektir. Büyük başlı amorf spermlerle mikroenjeksiyon sonrası döllenme başarısızlığı, kötü embriyo gelişimi, embriyolarda yavaşlama veya duraksama, düşük gebelik oranları ve yüksek oranda gebelik kayıpları gözlenmektedir.

Günümüzde makrosefal yada çok büyük başlı spermlerin ağırlıklı olduğu örneklerde IMSI yöntemi ile sperm seçimi ve mikroenjeksiyon en yararlı yöntemdir. PGT yöntemi ile kromozomal anomalili embriyoların elenmesi sağlıklı olarak gebelik şansını arttırmaktandır.

 

Yuvarlak Baş (Globozoospermi)

Yuvarlak başlı spermler, akrozom kısmına sahip olmamaları ve spermin iskelet yapısındaki problemler sebebiyle normalde oval olan ve akrozom kepi içeren baş yapısının bozulması ile oluşur. Akrozom, spermin yumurtayı çevreleyen zona tabakasına bağlanmasını ve içerdiği eritici enzimler sayesinde bu tabakayı geçerek yumurtaya girişini sağlayan yapıdır. Dolay ısıyla yokluğunda spermin normal yoldan yumurtayı döllemesi mümkün olmamaktadır. ICSI yöntemi ile bu problem aşılmaktadır fakat spermin DNA yapısındaki problemlerin eşlik etmesi sebebiyle dölleme kapasitesi yine de oldukça düşüktür.

Olgun bir spermin DNA ipçikleri çekirdeğin içerisinde gevşek bir şekilde paketlenmiş haldedir. Fakat yuvarlak başlı spermlerde bu yapı sıkı bir şekilde paketlenmiş durumda olduğundan yumurta içerisinde spermin DNA iplikçikleri açılamaz ve sonuç olarak döllenme gerçekleşemez. Ayrıca bu formlarda, spermin sentrozom denen ve döllenme esnasında kromozomların hareketinden sorumlu yapıları oluşturan parçasınında hasarlı olduğu ve bu nedenle döllenmenin gerçekleşmediği öne sürülmektedir. Birçok çalışmada bu spermlerin DNA’larında yüksek oranda kırıklar (fragmantasyon) olduğunu göstermiştir.

İki tip globozoospermi tanımlanmıştır. Tip 1’de spermlerin tamamına yakını yuvarlak başlı spermlerden oluşmaktadır ve akrozom yoktur. Tip 2’de ise koni şeklinde bir başla beraber düşük oranda akrozoma sahip spermler görülebilir ayrıca hareket azlığı eşlik etmektedir.

Bu bozukluktan sorumlu genler tam olarak belirlenememiş olmakla beraber genetik geçişli olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur. Yuvarlak başlı spermler üzerinde yapılan sperm FISH incelemelerinde normal spermlere kıyasla artmış anöploidi (sayısal kromozom anomalisi) oranları saptanmıştır. Genel olarak globozoospermi vakalarında düşük oranda döllenme ile kötü embriyo gelişimi ve düşük gebelik oranları ve artmış düşükler söz konusudur. Bu vakalarda uygulanan IMSI yöntemi ile akrozom içeren spermlerin daha etkin bir şekilde tespit edilerek ICSI için kullanılması başarı şansını arttırmaktadır.

 

Şiddetli Kuyruk Defekti (Tail-Stump)

Tail-stump defekti, sperm kuyruğunu oluşturan protein yapılarındaki bozukluk ya da eksikliklerden kaynaklanan kısa, küt ve kalınlaşmış kuyruğa sahip en şiddetli sperm kuyruk anomalisidir. Kuyruktaki kalınlaşma, kuyruğu çevreleyen fibröz yapının kontrolsüz gelişmesinden kaynaklanmaktadır ve tail-stump spermlerin tüm alt tiplerinde ortak bir bozukluktur. Genetik geçişli olduğu düşünülen bu anomalinin bazı tipleri ile ilgili genleri gösteren çalışmalar olmakla birlikte sorumlu genler net olarak belirlenememiştir.

Tail-stump sperm örneklerinde canlılık oranı çoğunlukla yüksek olmakla beraber hareketlilik sperm kuyruk yapısının tamamen bozuk olmasına bağlı olarak çok düşüktür ve hareketsiz örneklere sıklıkla rastlanır. Hareketlilik spermin canlılığını gösteren en önemli parametredir ve dolayısıyla bu vakalarda ICSI için canlı sperm seçimi oldukça güçleşmektedir. Bu nedenle hiç hareketli sperm bulunamayan vakalarda %40’dan az canlılığı belirleyen kuyruk şişme testine (HOST) başvurularak sperm seçimi yapılır. Bir başka çözümde özellikle canlılığın çok düşük olduğu olgularda canlılığı çok daha yüksek olan (%80-90) testiküler sperm kullanımı tercih edilebilmektedir. Tail-stump vakalarının bir kısmında normal morfolojiye sahip spermler elde edilebilmekte ve normal vakalara yakın sonuçlar alınabilmektedir.

Başarısız Tüp Bebek Denemeleri Sperm Dna Hasarının Önemi

Mikroenjeksiyon denemelerinde oosit toplanma (opu) günü verilen ejakulattaki spermlerin DNA hasarı oranı çok önemlidir. Oosit sayısı ve kalitesi iyi olsa da, sperm sayısı hareket ve morfolojisi iyi olsa da mikroenjeksiyon başarısız olabilir. İşte bu durumlarda sperm DNA hasarını değerlendirmek gereklidir.

Standart sperm testindeki (spermiogram) sperm sayı, hareket ve morfoloji değerlendirmesi, sperm DNA hasarını göstermez.

DNA hasarlı sperm oranı arttıkça doğal yolla da gebelik şansının azaldığı bilinmektedir. Yapılan çalışmalarda;  sperm DNA hasar oranı fazla olan spermlerle yapılan mikroenjeksiyonlarda fertilizasyon oranının %20 daha az olduğu gösterilmiştir.

Embriyo döllenme oranının %20 den düşük olan durumların %75’ inde spermlerde ileri derecede DNA kırığı içermekteyken, fertilizasyon oranı arttıkça hasarlı sperm taşıyan olgu sayısı da azalmaktadır. Burada en dikkat çekici durum, mikroenjeksiyon sırasında normal morfolojide spermler seçilmiş olsa dahi embriyo döllenme oranları düşük kalmaktadır.

Sistemik infeksiyonlar, testiküler bölge infeksiyon ve iltihabi reaksiyonları, hormonal faktörler, toksinler, sigara ve oksidanların sperm yapısında bozukluk yaptığı sperm DNA hasar oranını arttırdığı literatürlerde gösterilmiştir.

Sperm DNA hasar oranı yüksekse, bunlardan gelişebilecek embriyoların gelişimi de bozulabilir. Embriyoların blastosist evresine gelme şansı azalır, düşükler artar, embriyoda anomaliler gelişebilir. Aslında fertilizasyon sırasında sperm yumurtaya girdiği zaman, yumurtada bulunan enzimler hasarlı DNA’ları tamir edebilir. Tamir mekanizması da genç yumurtalarda daha iyi işler. Bu nedenle kadın yaşı ne kadar genç ise hasarlı DNA içeren sperm oranı fazlada olsa sağlıklı gebelik ve doğum gerçekleşme şansı o kadar artar. Hasarlı spermlerin oranını artınca tamir mekanizması yetersiz kalabilir ve sorunlar başlayablir.

Sperm DNA hasar testinin normal değerleri DNA fragmantasyon indexi ile gösterilir. Değerlendirmeye alınan sperm hücreleri arasinda hasarlı DNA taşıyan sperm hücrelerine oranına bakılarak hesaplanır. DFO-DFI %30 dan fazla ise yüksek dereceli hasarlı sperm DNA hasarı, DFO-DFI oranı % 15-30 arasında ise orta derecede hasar olarak kabul edilebilir. DFO-DFI oranı %15 in altında olduğu durumlarda yeteri kadar sağlıklı spermler olarak kabul edilebilir. Bu oranları %10-20-30 olarak kullanan merkezler ve literatür bilgileri de vardır.

 

Sperm DNA hasarlarını tedavi prensipleri; enfeksiyonların tedavisi, antiinflamatuar önlemlerle lökositlerin uzaklaştırılması, antioksidanlar, hormonal stimulasyon, varikoselin tedavisi, sağlıklı yaşam tarzı ve beslenme, kilo verilmesi olarak sayılabilir.

Sperm DNA hasarı ile ilgili literatür sonuçları :

  1. Sperm DNA hasarı arttıkça düşük riski artabilir,
  2. Tüp bebek yapılan çiftlerde erkeğin sperm DNA hasar oranı yüksekse, canlı doğum oranları anlamlı derecede düşer,
  3. Sperm DNA hasarı arttıkça embriyo kalitesi bozulmakta ve gebelik şansı azalmaktadır.
  4. Sperm morfolojisinde baş ve kuyruk bozukluğu olan spermlerde DNA hasar oranı artmaktadır. Bu spermlerin tüp bebekte kullanılması başarıyı da düşürmektedir.
  5. Aşılama veya tüp bebek yapmadan önce sperm DNA hasar testi yapılması önemlidir. Özellikle gebelik kayıplarında bunun önemi daha da artar.
  6. İnfertil çiftlerde erkeğin rolünü araştırmada ve tüp bebek başarısını tahmin etmede sperm DNA hasar analizi yapılması faydalı bir tekniktir.
  7. Sperm değerleri normal olan erkeklerde tüp bebek ile sonuç alınamamışsa yada düşük oluyorsa spermin DNA hasarı yönünden değerlendirilmesi faydalı sonuç verir. Çünkü böyle erkeklerde sperm DNA hasar oranı anlamlı derecede artmıştır.
  8. Tüp bebek yapılmadan önce erkeğin spermlerinin DNA hasarı yönünden incelemesi yapılmalıdır. DNA hasar düşük çiftlerde tüp bebek yapılması başarı şansını arttırır.
  9. Sperm analizi bozuldukça hasarlı DNA içeren sperm hücre sayısı da artmaktadır.
  10. Çocuğu olmayan infertil çiftlerde erkeğin spermi DNA hasar analizine alındığında, büyük kısmında hasarlı sperm oranının artmış olduğu görülmektedir. Böyle olgularda sperm DNA hasar analizi yapılması uygun olacaktır.
  11. Sperm hareketi bozuk olan spermlerin DNA hasarlı olma oranları anlamlı derecede artmakta, yani sperm motilitesi bozuldukça sperm DNA hasar oranları da artar.

Tüm bunlardan çıkan sonuç; ejakulatta DNA hasarlı sperm oranı fertilizasyon yani embriyonun döllenmesi ve embriyonun gelişimi ile direkt ilişkilidir.

Azoospermi

Azoospermi, sperm testinde hiç sperm bulunmaması olarak tanımlanır.

Genetik ve hormonal bozukluklar, germinal hücre aplazisi (SCO), sperm yolları tıkanıklıkları, testis – beyin tümörleri, kemoterapi veya radyoterapi uygulamaları, testis infeksiyonları ve varikosel azoosperminin başlıca nedenleri arasında sayılabilir.

Azoopsermi; yetersiz hormon uyarısı (hipogonadotropik hipogonadizm), spermatogenez anormalllikleri ya da obstrüksiyon nedeniyle meydana gelebilir.

Azoospermik hastanın değerlendirmesi, azoosperminin spermatogenez eksikliğinden mi yoksa kanal tıkanıklığından mı kaynaklandığını saptamaya yöneliktir. Öncelikle, sperm örneği santrifüj edilmelidir. Pellette herhangi bir sperm görülmesi çift taraflı kanal obstrüksiyonunu ekarte ettirir.

Bu hastalarda ilk basamak, vas deferens yani sperm yollarının bulunup bulunmadığına karar vermektir. CBAVD (Konjenital bilateral vas deferens agenezi) obstrüktif azoosperminin yaygın bir nedenidir. Bu hastalarda testis volümleri normaldir.

Testis volümleri küçük hastalarda primer ya da sekonder testiküler yetmezlik vardır. Küçük testis ve normalin iki ya da üç katından fazla FSH konsantrasyonu bulunanan hastalarda, şiddetli germ hücre yetmezliği vardır.

Testiküler yetmezliğe bağlı azoospermi bulunan hastalarda, Klinefelter sendromu gibi kromozom anomalilerini ve Y kromozomu üzerinde mikrodelesyonları ekarte etmek için genetik testler yapılmalıdır. Sekonder testiküler yetmezlikli hastalar hormon ile tedavi edilebilirken, primer testiküler yetmezlik genellikle düzelmez.

Haslarda retrograd ejakulasyon olabilir ve buna bağlı azoospermi görülebilir. Sperm hiç çıkmaz veya çok az miktarda çıkar. Bu hastalarda boşalma sonrasında idrar örneği alınarak idrarda sperm varlığı saptanır.

Obstruktif grupta sperm volümü azdır ve genellikle 2 ml ‘nin altındadır. En sık sebepler ejakulatuvar kanal kistlerine (Trans rektal USG veya MR ile saptanırlar) bağlı azoospermi ve kronik infeksiyonlara (Tbc, orşit, epididimit vb) bağlı olan obstrüktif azoospermilerdir. Bu hastalarda testiste sperm üretimi vardır ve basit bir testis biyopsisi ile sperm varlığı saptanabilir.

Testise yapılan biyopsi uygulaması tıkanıklık (obstrüksiyon) grubu azoospermi ile testis kaynaklı azoospermiyi ayırmada en önemli tanısal yöntemdir. Biyopsi tekniklerinin hepsinde amaç, testisin fonksiyonel olup olmadığını öğrenmek olgun sperm hücresinin varlığını araştırmak, patolojik örneklemeler yapmaktır.

Son yıllarda yardımcı üretme tekniklerinin gelişmesi ile testisten sperm elde etmek için yapılan değişik yöntemler sonucunda bu görüş değişiklik göstermiştir. Testise tanısal amaçlı yapılan tek parça biyopsi yönteminin ürolojik prensipler içinde doğru bir işlem olmasına rağmen testisin tamamının patolojik örneklemesini yansıtmadığı kanısı hakimiyet kazanmıştır. Bundan dolayıdır ki günümüzde çoğu merkez çoklu biyopsi tekniğini kullanmaktadır.  İnfertilite hastalarının genellikle testis boyutlarının küçük olduğu göz önüne alındığında multipl biyopsileme yöntemi her hastaya uygulanamayabilir, uygulanırsa da hormonal bozukluklar ve cinsel fonksiyon kayıpları görülebilir.

İnfertilite nedeniyle yapılan testis biyopsilerinin ortalama, %29’unda komplet sperm hücre yokluğu olan Sertoli Cell Only (SCO) sendromu, %26‘sında sperm matürasyonunda duraksamayı ifade eden Spermatositik Arrest, %18‘inde testiste hiçbir hücrenin bulunmadığı generalize fibrozis ve %27’sinde normal sperm üretimi saptanmaktadır.

Testisten sperm elde etme yöntemleri arasında PESA, MESA, TESA, TESE ve mikrocerrahi TESE yöntemleri uygulanabilir.

 

Testis biyopsisi tekniklerinin avantaj ve dezavantajları;

  1. Açık Cerrahi Biyopsi: Testisten bir veya birden fazla örnek alınsa dahi olgun sperm içeren bölgeler saptanamayabilir.
  2. Perkütan – Testiküler İnce İğne Biyopsisi, TESA: Lokal anestezi eşliğinde dışardan testisten iğne yöntemi ile biyopsi almaktır. Yeteri kadar doku örneği alınamayabilir. Dışardan körlemesine yapıldığı için kanamalara ve sonrasında da fibrozise (doku özelliğinin kaybı) yol açabilir.
  3. Standart Testiküler Sperm Ekstraksiyonu (TESE): Testisten alınması gereken biyopsi örneklerinin sayısının 4-14 kadar olabilir. Bu nedenle operasyon sonrasında hastalarda alınan doku fazlalığından dolayı hormonal ve / veya ereksiyonel problemler görülebilir.Testisin kanlanması; biyopsi sayısının fazlalığından ve testis damar yapılarının operasyon kaynaklı yaralanmasından dolayı bozulması, testis boyutunda küçülme ( atrofi ) ile sonuçlanabilir. Çok parçalı örneklemeler yapılsa dahi olgun sperm içeren bölgeler atlanabilir ve sonuç olumsuz olabilir.
  4. Mikrocerrahi TESE: Operasyon mikroskobu kullanılarak yapılan TESE tekniğiTestisten sperm elde etme tekniklerindeki bu gelişmeler ve elde edilen spermlerin kadın yumurtalarına İntraoositer injeksiyonu (ICSI) ile azoospermik hastaların çocuk sahibi olmalarında önemli oranda başarı sağlanmıştır.

Mikrocerrahi veya mikrodissection (operasyon mikroskobu kullanılarak) TESE yöntemi ile, erkek infertilitesinde umutsuz vakalarda dahi olgun sperm bulunarak ICSI yöntemi ile gebelikler elde edilmeye başlanmıştır.

 

Mikrocerrahi Tese Tekniği:

Genel anestezi altında yapılan bir işlemdir. Operasyon mikroskobu ile sperm içeren bölgeler görülerek değerlendirilir, diğer dokulara zarar vermeden, fazla doku parçası almaya gerek duymadan alınan örnekler derhal embriyolojik değerlendirmeye alınır.

Tanımlanan bu mikrocerrahi yöntemin; testisin doku kaybının çok az olmasına karşın sperm elde etme oranının çok parça (multıpl) biyopsiye oranla fazla oluşu, testisin kanlanmasının daha az zarar görmesi, kanama kontrolünün daha iyi yapılması ve gelişebilecek fibrozis riskinin en aza indirgenmiş olması nedeniyle popülaritesi artmıştır (Resim 1). Bu yöntemin tek dezavantajı operasyon süresinin diğer biyopsi tekniklerine nazaran uzun oluşudur.

Daha önceden değişik merkezlerde, değişik tekniklerle testis biyopsisi yapılan hastaların yeniden mikrocerrahi yöntemle değerlendirilebilmelerine olanak sağlanmış ve başarı oranları da yüksek olmuştur. Mikrocerrahi veya mikrodissection (operasyon mikroskobu kullanılarak) TESE yöntemi ile, erkek infertilitesinde umutsuz vakalarda dahi olgun sperm bulunarak ICSI yöntemi ile gebelikler elde edilmeye başlanmıştır.

Yine Multipl TESE ile sperm bulunamayan hastaların yaklaşık % 30-35’inde mikrocerrahi TESE ile sperm bulunmuştur.  Daha önceki biyopsilerinde matürasyon arresti bulunan hastaların %40-45’inde, Sertoli Cell Only Sendromlu hastaların ise %35-40 ‘ında mikrocerrahi TESE ile olgun sperm saptanmıştır.

1998-2001 yılları arasında multipl TESE uyguladığım yaklaşık 800 hastada sperm bulma oranı % 35-38 iken 2002-2014 arasında mikrocerrahi TESE uyguladığım yaklaşık 4000 vakada sperm bulma oranı  % 50-55’e yükselmiştir.

Erkek infertilitesinde azoospermik hastalarda en az travmatik, per-postoperatif komplikasyon oranı en az ve sperm bulma oranı en fazla olan bu yöntem günümüzde altın standart gibi görünmektedir. Olgun sperm bulunamayan spermatid veya kök hücre adı verilen immatür spermlerin olgun sperme dönüştürülme çalışmaları veya testis dokusu-kültür  çalışmaları sonuç verdiğinde erkek infertilitesi sorunu çözülmüş olacaktır.