Aylar: Aralık 2017

Sperm Analizi

Sperm Analizi: Normal bir kişide spermin kalitesi günden güne değişebilir ve sperm tahlili sonuçları sperm toplanma tekniğine çok bağlıdır. Örnek toplanmasından önce cinsel perhiz dönemi bu değişkenliğin en önemli kaynaklarından biridir. Perhizin bir günü (1 haftaya kadar) sperm hacmini 0.4 ml, sperm konsantrasyonunu 10-15 milyon/ml‘ye kadar yükseltebilir. Perhiz süresi 7 günden fazla olursa sperm hareketliliği düşme eğilimi gösterir. Bu nedenle cinsel perhizden 48-72 saat sonra sperm toplanması önerilmektedir.

Sperm ŞekilleriSperm kalitesi için bazal değer oluşturmak amacıyla en az iki örneğin toplanması gerekmektedir. Boşalma (ejakulasyon) sonrasında sperm hareketliliği azaldığı için örnek alındıktan sonraki 1 saat içinde tahlil incelenmelidir. Taşınma sırasında örnek vücut sıcaklığında tutulmalıdır.

Taze sperm boşalmadan 15-30 dakika sonra sıvılaşır. Sperm hacmi en az 1.5 ml olmalıdır. Daha düşük miktarlar vajen asiditesini yeterince tamponlamayabilir. Daha düşük ejakulat hacmi retrograd ejakulasyon, ejakulatuar kanal obstrüksiyonu, yetersiz toplama ve androjen eksikliğine işaret edebilir. Sperm konsantrasyonu ml’de 20 milyondan fazla olmalıdır. Sperm hareketliliğinin normal değeri %50-60 hareketli ve kalite veya ilerleme skoru en az 2 (0 hareketsiz, 4 mükemmel hareket üzerinden) olmalıdır.

Sperm AnaliziSperm morfolojisi bir başka ölçüttür. Sperm başı, orta kısmı ve kuyruğu ile ilgili şekil özellikleri ve kesin boyutlar belirlenirken sperm ‘normal’ veya ‘anormal’ şeklinde sınıflandırılabilir. En titiz sınıflama sisteminde (Kruger morfolojisi) tüm ejakulat içindeki spermlerin sadece %14’ünün normal olduğu gözlenmektedir.  Sperm morfolojisi spermatogenez sırasında belirlendiği için tüm testis sağlığının duyarlı bir göstergesi olduğu kabul edilebilir.

Erkek İnfertilitesi

Erkek İnfertilitesi: Normal bir evli çiftin korunmasız ve düzenli cinsel ilişkileri sonucunda; altı ay içerisinde %75,  bir yıl içerisinde %90 gebelik olmalıdır. Bu süreçte gebeliğin oluşmaması durumunda infertilite (kısırlık) den bahsedilebilir. İstatistiksel olarak evli çiftlerin yaklaşık %15’inde infertilite problemi bulunmaktadır.

İnfertil çiftlerde yapılan çalışmalarda infertilite sebebinin %20-30 vakada sadece erkekte , %35-40 oranında da hem erkek hem de kadında olduğu gösterilmiştir. Böylece erkek faktörü çocuğu olmayan çiftlerin yaklaşık yarısında bulunmaktadır.

Erkek infertilitesinin başlıca sebepleri arasında;

  • Varikosel (testisin toplardamarlarında varis oluşması),
  • Testislerin küçük olması (atrofik testis ),
  • Doğuştan testis ve sperm yollarının gelişmemesi, anatomik anormallikleri (Vaz deferens agenezisi, epididim anomalileri vb.)
  • İnmemiş testis (testislerin yerinde olmaması…)
  • Geçirilmiş operasyonlar (kasık fıtığı, testis torsiyonu, kasık ve testis bölgesi ameliyatları, tümör operasyonları, omurilik bölgesi yaralanmaları ve ameliyatları vb.)
  • Ejakulasyon (boşalma) bozuklukları,
  • Küçük yaşta geçirilen ateşli hastalıklar, tekrarlayan idrar yolu infeksiyonları, cinsel yolla bulaşan hastalıklar, kabakulak sonrası testis iltihapları (orşit), kronik prostatit gibi hastalıklar,
  • Böbrek hastalıkları, diabet, tüberküloz gibi kronik hastalıklar,
  • Işın tedavisi (Radyoterapi) veya Kemoterapi tedavisi görmek,
  • Kimyasal maddeler, sigara, alkol, uyuşturucu kullanmak, vücut geliştirici anabolizan steroidler kullanmak,
  • Uzun süreli sıcağa maruz kalmak, sıcak banyolar, sauna vb.
  • Hormon bozuklukları,
  • Genetik anomaliler en önemli gruplar olarak sayılabilir.

Bu sebepler arasında en sık görülenler ise  varikosel, inmemiş testis, orşit hormonal bozukluklar ve genetik anomalilerdir.

Günümüzde altı aylık korunmasız cinsel ilişkiye rağmen gebelik olmaması durumunda hem erkek hem de kadınlar ayrı ayrı değerlendirilmelidir.

Erkekler derhal bir üroloğa başvurmalıdır. Ayrıntılı bir geçmiş hikaye dinlendikten sonra detaylı fizik muayene yapılmalıdır. Sadece bu bölümde bile hastaların bir kısmında sebepler ve olası sonuçlar ortaya çıkmaktadır.

Bunları takiben mutlaka en az iki kere (en az 4-6 hafta ara ile) sperm ölçüm testi (spermiyogram) yapılmalıdır.

Spermiyogram ile spermlerin  sayısı, hareketi ve şekilleri değerlendirilerek bir sorun olup olmadığı kanaatine varılır.

Sperm sayı azlığı (oligospermia) , hareket zaafiyeti (asthenozoospermia), şekil bozuklukları (anormal morfoloji), kriptozoospermia (ciddi  sperm azlığı), azoospermia (spermde canlı yada ölü hücre olmaması) ve aspermia (hiç sperm çıkmaması) görülebilir.

Sperm testlerinde bu gibi bozukluklar varsa, ek testler istenmelidir.

  • Radyolojik incelemeler (testisin doppler ultrasonografisi, transrektal ultrasonografi, MR)
  • Hormon testleri (FSH, LH, Prolaktin, Testesteron vb.)
  • Genetik incelemeler (karyotip analizi, y microdelesyon vb.)
  • Özel spermiogram testleri (retrograd ejakulasyon için vb.)
  • Sperm DNA testleri,
  • SORP testi

Tüm bu tetkikler sonucunda amaç doğal yollardan gebelik olmalıdır, ancak bu mümkün değilse yardımcı üretme tekniklerine yönelinmelidir.

Özellikle azoospermik hastalarda mikroTESE (testis içinde mikroskop yardımıyla sperm aranması) tekniği ile sperm bulma başarısının %60’lara kadar yükselmiş olması çok önemlidir.

Son yıllardaki erkek infertilitesindeki bu gelişmeler (mikro TESE) ile en zor hasta gruplarında bile yüksek oranda başarılar, gebelikler ve sağlıklı doğumlar elde edilmektedir.

Teratozoospermi – Morfoloji Sperm

Sperm morfolojisinin değerlendirilmesinde kullanılan iki yaygın metod vardır. WHO kriterleri ve Kruger’in kesin kriterleridir. Kruger kriterleri, morfoloji konusunda çok daha detaylı inceleme yaptığından dolayı, günümüzde en çok başvurulan tekniktir.

Kruger kriterlerine göre, % 4’ün altında normal morfolojili sperm görülmesine, teratozoospermi denir.

Sperm üretimi komplex ve hassas bir süreç olup, genetik yapıya, vücut iç patolojilerine ve dış etkenlere bağlı olarak değişik aşamalarda meydana gelen bozulmalar teratozoospermiye neden olabilir.

Sperm morfolojik anomalilerinin şiddetli olanları spermin dölleme kapasitesini değişik oranlarda olumsuz etkilemektedir. En önemli anomaliler büyük baş, yuvarlak baş ve kuyruk anomalileri olup, sperm baş bölgesinde de anormallikle birlikte görülen tail-stump sendromlarıdır. Bu anomaliler, mevcut oldukları örneklerde yüksek oranda bulunmaları ve dolayısıyla normal sperm seçiminin çoğunluklu mümkün olamaması nedeniyle yüksek döllenme başarısızlığı, kötü veya yavaş embriyo gelişimi blastokist evresine ulaşmada başarısızlık görülebilmektedir.

Bu patoloji ; genellikle sperm hareket ve sayı azlığı ile beraber bulunur. Günümüzde, morfolojik değerlendirmenin Kruger kriterlerine göre yapılması esastır.

Sperm morfoloji bozuklukları; infertilitede en önemli sorunlardan biridir.

Spermatozooa da akrozom yokluğuna bağlı olarak yuvarlak-baş morfolojisi gözlenir.

Sperm DNA hasarları ile teratozoospermi arasında anlamlı ilişki bulunur.

Morfoloji analizinde bir spermatozooada birden fazla patoloji bulunabilir. Bu patolojileri Teratozoospermi indexi (TZI) ile yorumlayıp infertilite takip ve tedavileri oluşturulur. Morfolojisi bozuk olan sperm örneklerinde, bu bozukluğun derecesini yani şiddetini ortaya koymaktadır. Tanım olarak sperm başına düşen anomali sayısını gösterir.

 

Büyük Baş (Makrosefali)

Sperm başının normal boyutlardan büyük çoğunlukla düzensiz yapıda ve multinükleer (çok çekirdekli) olması durumudur. Çocuklukla birden çok başın ve kuyruğun birarada olduğu düzensiz formlar olarak göze çarpar. Bu anomalinin mevcut olduğu örneklerde başsız (pin-head) spermlerede sıklıkla rastlanır. Büyük başlı spermlerin spermatogenez sonucunda oluşması gereken 4n (çok çekirdekli) yapısının birbirinden ayrılamadan gelişmesi nedeniyle oluştuğu bilinmektedir.

Bu anomalinin baskın olduğu örneklerde aynı zamanda sperm sayısı, hareketliliği ve canlılığın da düşük olması nedeniyle yeterli sperm elde edilebilmesi için bazen cerrahi yola (MikroTESE) başvurulması gerekebilmektedir.

Bu tip spermle oluşan embriyolarda, yüksek oranda kromozomal anomali olduğu saptanmıştır. Spermlerde yapılan kromozom incelemesinde de (FISH) anormallik oranı yüksektir. Büyük başlı amorf spermlerle mikroenjeksiyon sonrası döllenme başarısızlığı, kötü embriyo gelişimi, embriyolarda yavaşlama veya duraksama, düşük gebelik oranları ve yüksek oranda gebelik kayıpları gözlenmektedir.

Günümüzde makrosefal yada çok büyük başlı spermlerin ağırlıklı olduğu örneklerde IMSI yöntemi ile sperm seçimi ve mikroenjeksiyon en yararlı yöntemdir. PGT yöntemi ile kromozomal anomalili embriyoların elenmesi sağlıklı olarak gebelik şansını arttırmaktandır.

 

Yuvarlak Baş (Globozoospermi)

Yuvarlak başlı spermler, akrozom kısmına sahip olmamaları ve spermin iskelet yapısındaki problemler sebebiyle normalde oval olan ve akrozom kepi içeren baş yapısının bozulması ile oluşur. Akrozom, spermin yumurtayı çevreleyen zona tabakasına bağlanmasını ve içerdiği eritici enzimler sayesinde bu tabakayı geçerek yumurtaya girişini sağlayan yapıdır. Dolay ısıyla yokluğunda spermin normal yoldan yumurtayı döllemesi mümkün olmamaktadır. ICSI yöntemi ile bu problem aşılmaktadır fakat spermin DNA yapısındaki problemlerin eşlik etmesi sebebiyle dölleme kapasitesi yine de oldukça düşüktür.

Olgun bir spermin DNA ipçikleri çekirdeğin içerisinde gevşek bir şekilde paketlenmiş haldedir. Fakat yuvarlak başlı spermlerde bu yapı sıkı bir şekilde paketlenmiş durumda olduğundan yumurta içerisinde spermin DNA iplikçikleri açılamaz ve sonuç olarak döllenme gerçekleşemez. Ayrıca bu formlarda, spermin sentrozom denen ve döllenme esnasında kromozomların hareketinden sorumlu yapıları oluşturan parçasınında hasarlı olduğu ve bu nedenle döllenmenin gerçekleşmediği öne sürülmektedir. Birçok çalışmada bu spermlerin DNA’larında yüksek oranda kırıklar (fragmantasyon) olduğunu göstermiştir.

İki tip globozoospermi tanımlanmıştır. Tip 1’de spermlerin tamamına yakını yuvarlak başlı spermlerden oluşmaktadır ve akrozom yoktur. Tip 2’de ise koni şeklinde bir başla beraber düşük oranda akrozoma sahip spermler görülebilir ayrıca hareket azlığı eşlik etmektedir.

Bu bozukluktan sorumlu genler tam olarak belirlenememiş olmakla beraber genetik geçişli olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur. Yuvarlak başlı spermler üzerinde yapılan sperm FISH incelemelerinde normal spermlere kıyasla artmış anöploidi (sayısal kromozom anomalisi) oranları saptanmıştır. Genel olarak globozoospermi vakalarında düşük oranda döllenme ile kötü embriyo gelişimi ve düşük gebelik oranları ve artmış düşükler söz konusudur. Bu vakalarda uygulanan IMSI yöntemi ile akrozom içeren spermlerin daha etkin bir şekilde tespit edilerek ICSI için kullanılması başarı şansını arttırmaktadır.

 

Şiddetli Kuyruk Defekti (Tail-Stump)

Tail-stump defekti, sperm kuyruğunu oluşturan protein yapılarındaki bozukluk ya da eksikliklerden kaynaklanan kısa, küt ve kalınlaşmış kuyruğa sahip en şiddetli sperm kuyruk anomalisidir. Kuyruktaki kalınlaşma, kuyruğu çevreleyen fibröz yapının kontrolsüz gelişmesinden kaynaklanmaktadır ve tail-stump spermlerin tüm alt tiplerinde ortak bir bozukluktur. Genetik geçişli olduğu düşünülen bu anomalinin bazı tipleri ile ilgili genleri gösteren çalışmalar olmakla birlikte sorumlu genler net olarak belirlenememiştir.

Tail-stump sperm örneklerinde canlılık oranı çoğunlukla yüksek olmakla beraber hareketlilik sperm kuyruk yapısının tamamen bozuk olmasına bağlı olarak çok düşüktür ve hareketsiz örneklere sıklıkla rastlanır. Hareketlilik spermin canlılığını gösteren en önemli parametredir ve dolayısıyla bu vakalarda ICSI için canlı sperm seçimi oldukça güçleşmektedir. Bu nedenle hiç hareketli sperm bulunamayan vakalarda %40’dan az canlılığı belirleyen kuyruk şişme testine (HOST) başvurularak sperm seçimi yapılır. Bir başka çözümde özellikle canlılığın çok düşük olduğu olgularda canlılığı çok daha yüksek olan (%80-90) testiküler sperm kullanımı tercih edilebilmektedir. Tail-stump vakalarının bir kısmında normal morfolojiye sahip spermler elde edilebilmekte ve normal vakalara yakın sonuçlar alınabilmektedir.

Başarısız Tüp Bebek Denemeleri Sperm Dna Hasarının Önemi

Mikroenjeksiyon denemelerinde oosit toplanma (opu) günü verilen ejakulattaki spermlerin DNA hasarı oranı çok önemlidir. Oosit sayısı ve kalitesi iyi olsa da, sperm sayısı hareket ve morfolojisi iyi olsa da mikroenjeksiyon başarısız olabilir. İşte bu durumlarda sperm DNA hasarını değerlendirmek gereklidir.

Standart sperm testindeki (spermiogram) sperm sayı, hareket ve morfoloji değerlendirmesi, sperm DNA hasarını göstermez.

DNA hasarlı sperm oranı arttıkça doğal yolla da gebelik şansının azaldığı bilinmektedir. Yapılan çalışmalarda;  sperm DNA hasar oranı fazla olan spermlerle yapılan mikroenjeksiyonlarda fertilizasyon oranının %20 daha az olduğu gösterilmiştir.

Embriyo döllenme oranının %20 den düşük olan durumların %75’ inde spermlerde ileri derecede DNA kırığı içermekteyken, fertilizasyon oranı arttıkça hasarlı sperm taşıyan olgu sayısı da azalmaktadır. Burada en dikkat çekici durum, mikroenjeksiyon sırasında normal morfolojide spermler seçilmiş olsa dahi embriyo döllenme oranları düşük kalmaktadır.

Sistemik infeksiyonlar, testiküler bölge infeksiyon ve iltihabi reaksiyonları, hormonal faktörler, toksinler, sigara ve oksidanların sperm yapısında bozukluk yaptığı sperm DNA hasar oranını arttırdığı literatürlerde gösterilmiştir.

Sperm DNA hasar oranı yüksekse, bunlardan gelişebilecek embriyoların gelişimi de bozulabilir. Embriyoların blastosist evresine gelme şansı azalır, düşükler artar, embriyoda anomaliler gelişebilir. Aslında fertilizasyon sırasında sperm yumurtaya girdiği zaman, yumurtada bulunan enzimler hasarlı DNA’ları tamir edebilir. Tamir mekanizması da genç yumurtalarda daha iyi işler. Bu nedenle kadın yaşı ne kadar genç ise hasarlı DNA içeren sperm oranı fazlada olsa sağlıklı gebelik ve doğum gerçekleşme şansı o kadar artar. Hasarlı spermlerin oranını artınca tamir mekanizması yetersiz kalabilir ve sorunlar başlayablir.

Sperm DNA hasar testinin normal değerleri DNA fragmantasyon indexi ile gösterilir. Değerlendirmeye alınan sperm hücreleri arasinda hasarlı DNA taşıyan sperm hücrelerine oranına bakılarak hesaplanır. DFO-DFI %30 dan fazla ise yüksek dereceli hasarlı sperm DNA hasarı, DFO-DFI oranı % 15-30 arasında ise orta derecede hasar olarak kabul edilebilir. DFO-DFI oranı %15 in altında olduğu durumlarda yeteri kadar sağlıklı spermler olarak kabul edilebilir. Bu oranları %10-20-30 olarak kullanan merkezler ve literatür bilgileri de vardır.

 

Sperm DNA hasarlarını tedavi prensipleri; enfeksiyonların tedavisi, antiinflamatuar önlemlerle lökositlerin uzaklaştırılması, antioksidanlar, hormonal stimulasyon, varikoselin tedavisi, sağlıklı yaşam tarzı ve beslenme, kilo verilmesi olarak sayılabilir.

Sperm DNA hasarı ile ilgili literatür sonuçları :

  1. Sperm DNA hasarı arttıkça düşük riski artabilir,
  2. Tüp bebek yapılan çiftlerde erkeğin sperm DNA hasar oranı yüksekse, canlı doğum oranları anlamlı derecede düşer,
  3. Sperm DNA hasarı arttıkça embriyo kalitesi bozulmakta ve gebelik şansı azalmaktadır.
  4. Sperm morfolojisinde baş ve kuyruk bozukluğu olan spermlerde DNA hasar oranı artmaktadır. Bu spermlerin tüp bebekte kullanılması başarıyı da düşürmektedir.
  5. Aşılama veya tüp bebek yapmadan önce sperm DNA hasar testi yapılması önemlidir. Özellikle gebelik kayıplarında bunun önemi daha da artar.
  6. İnfertil çiftlerde erkeğin rolünü araştırmada ve tüp bebek başarısını tahmin etmede sperm DNA hasar analizi yapılması faydalı bir tekniktir.
  7. Sperm değerleri normal olan erkeklerde tüp bebek ile sonuç alınamamışsa yada düşük oluyorsa spermin DNA hasarı yönünden değerlendirilmesi faydalı sonuç verir. Çünkü böyle erkeklerde sperm DNA hasar oranı anlamlı derecede artmıştır.
  8. Tüp bebek yapılmadan önce erkeğin spermlerinin DNA hasarı yönünden incelemesi yapılmalıdır. DNA hasar düşük çiftlerde tüp bebek yapılması başarı şansını arttırır.
  9. Sperm analizi bozuldukça hasarlı DNA içeren sperm hücre sayısı da artmaktadır.
  10. Çocuğu olmayan infertil çiftlerde erkeğin spermi DNA hasar analizine alındığında, büyük kısmında hasarlı sperm oranının artmış olduğu görülmektedir. Böyle olgularda sperm DNA hasar analizi yapılması uygun olacaktır.
  11. Sperm hareketi bozuk olan spermlerin DNA hasarlı olma oranları anlamlı derecede artmakta, yani sperm motilitesi bozuldukça sperm DNA hasar oranları da artar.

Tüm bunlardan çıkan sonuç; ejakulatta DNA hasarlı sperm oranı fertilizasyon yani embriyonun döllenmesi ve embriyonun gelişimi ile direkt ilişkilidir.

Azoospermi

Azoospermi, sperm testinde hiç sperm bulunmaması olarak tanımlanır.

Genetik ve hormonal bozukluklar, germinal hücre aplazisi (SCO), sperm yolları tıkanıklıkları, testis – beyin tümörleri, kemoterapi veya radyoterapi uygulamaları, testis infeksiyonları ve varikosel azoosperminin başlıca nedenleri arasında sayılabilir.

Azoopsermi; yetersiz hormon uyarısı (hipogonadotropik hipogonadizm), spermatogenez anormalllikleri ya da obstrüksiyon nedeniyle meydana gelebilir.

Azoospermik hastanın değerlendirmesi, azoosperminin spermatogenez eksikliğinden mi yoksa kanal tıkanıklığından mı kaynaklandığını saptamaya yöneliktir. Öncelikle, sperm örneği santrifüj edilmelidir. Pellette herhangi bir sperm görülmesi çift taraflı kanal obstrüksiyonunu ekarte ettirir.

Bu hastalarda ilk basamak, vas deferens yani sperm yollarının bulunup bulunmadığına karar vermektir. CBAVD (Konjenital bilateral vas deferens agenezi) obstrüktif azoosperminin yaygın bir nedenidir. Bu hastalarda testis volümleri normaldir.

Testis volümleri küçük hastalarda primer ya da sekonder testiküler yetmezlik vardır. Küçük testis ve normalin iki ya da üç katından fazla FSH konsantrasyonu bulunanan hastalarda, şiddetli germ hücre yetmezliği vardır.

Testiküler yetmezliğe bağlı azoospermi bulunan hastalarda, Klinefelter sendromu gibi kromozom anomalilerini ve Y kromozomu üzerinde mikrodelesyonları ekarte etmek için genetik testler yapılmalıdır. Sekonder testiküler yetmezlikli hastalar hormon ile tedavi edilebilirken, primer testiküler yetmezlik genellikle düzelmez.

Haslarda retrograd ejakulasyon olabilir ve buna bağlı azoospermi görülebilir. Sperm hiç çıkmaz veya çok az miktarda çıkar. Bu hastalarda boşalma sonrasında idrar örneği alınarak idrarda sperm varlığı saptanır.

Obstruktif grupta sperm volümü azdır ve genellikle 2 ml ‘nin altındadır. En sık sebepler ejakulatuvar kanal kistlerine (Trans rektal USG veya MR ile saptanırlar) bağlı azoospermi ve kronik infeksiyonlara (Tbc, orşit, epididimit vb) bağlı olan obstrüktif azoospermilerdir. Bu hastalarda testiste sperm üretimi vardır ve basit bir testis biyopsisi ile sperm varlığı saptanabilir.

Testise yapılan biyopsi uygulaması tıkanıklık (obstrüksiyon) grubu azoospermi ile testis kaynaklı azoospermiyi ayırmada en önemli tanısal yöntemdir. Biyopsi tekniklerinin hepsinde amaç, testisin fonksiyonel olup olmadığını öğrenmek olgun sperm hücresinin varlığını araştırmak, patolojik örneklemeler yapmaktır.

Son yıllarda yardımcı üretme tekniklerinin gelişmesi ile testisten sperm elde etmek için yapılan değişik yöntemler sonucunda bu görüş değişiklik göstermiştir. Testise tanısal amaçlı yapılan tek parça biyopsi yönteminin ürolojik prensipler içinde doğru bir işlem olmasına rağmen testisin tamamının patolojik örneklemesini yansıtmadığı kanısı hakimiyet kazanmıştır. Bundan dolayıdır ki günümüzde çoğu merkez çoklu biyopsi tekniğini kullanmaktadır.  İnfertilite hastalarının genellikle testis boyutlarının küçük olduğu göz önüne alındığında multipl biyopsileme yöntemi her hastaya uygulanamayabilir, uygulanırsa da hormonal bozukluklar ve cinsel fonksiyon kayıpları görülebilir.

İnfertilite nedeniyle yapılan testis biyopsilerinin ortalama, %29’unda komplet sperm hücre yokluğu olan Sertoli Cell Only (SCO) sendromu, %26‘sında sperm matürasyonunda duraksamayı ifade eden Spermatositik Arrest, %18‘inde testiste hiçbir hücrenin bulunmadığı generalize fibrozis ve %27’sinde normal sperm üretimi saptanmaktadır.

Testisten sperm elde etme yöntemleri arasında PESA, MESA, TESA, TESE ve mikrocerrahi TESE yöntemleri uygulanabilir.

 

Testis biyopsisi tekniklerinin avantaj ve dezavantajları;

  1. Açık Cerrahi Biyopsi: Testisten bir veya birden fazla örnek alınsa dahi olgun sperm içeren bölgeler saptanamayabilir.
  2. Perkütan – Testiküler İnce İğne Biyopsisi, TESA: Lokal anestezi eşliğinde dışardan testisten iğne yöntemi ile biyopsi almaktır. Yeteri kadar doku örneği alınamayabilir. Dışardan körlemesine yapıldığı için kanamalara ve sonrasında da fibrozise (doku özelliğinin kaybı) yol açabilir.
  3. Standart Testiküler Sperm Ekstraksiyonu (TESE): Testisten alınması gereken biyopsi örneklerinin sayısının 4-14 kadar olabilir. Bu nedenle operasyon sonrasında hastalarda alınan doku fazlalığından dolayı hormonal ve / veya ereksiyonel problemler görülebilir.Testisin kanlanması; biyopsi sayısının fazlalığından ve testis damar yapılarının operasyon kaynaklı yaralanmasından dolayı bozulması, testis boyutunda küçülme ( atrofi ) ile sonuçlanabilir. Çok parçalı örneklemeler yapılsa dahi olgun sperm içeren bölgeler atlanabilir ve sonuç olumsuz olabilir.
  4. Mikrocerrahi TESE: Operasyon mikroskobu kullanılarak yapılan TESE tekniğiTestisten sperm elde etme tekniklerindeki bu gelişmeler ve elde edilen spermlerin kadın yumurtalarına İntraoositer injeksiyonu (ICSI) ile azoospermik hastaların çocuk sahibi olmalarında önemli oranda başarı sağlanmıştır.

Mikrocerrahi veya mikrodissection (operasyon mikroskobu kullanılarak) TESE yöntemi ile, erkek infertilitesinde umutsuz vakalarda dahi olgun sperm bulunarak ICSI yöntemi ile gebelikler elde edilmeye başlanmıştır.

 

Mikrocerrahi Tese Tekniği:

Genel anestezi altında yapılan bir işlemdir. Operasyon mikroskobu ile sperm içeren bölgeler görülerek değerlendirilir, diğer dokulara zarar vermeden, fazla doku parçası almaya gerek duymadan alınan örnekler derhal embriyolojik değerlendirmeye alınır.

Tanımlanan bu mikrocerrahi yöntemin; testisin doku kaybının çok az olmasına karşın sperm elde etme oranının çok parça (multıpl) biyopsiye oranla fazla oluşu, testisin kanlanmasının daha az zarar görmesi, kanama kontrolünün daha iyi yapılması ve gelişebilecek fibrozis riskinin en aza indirgenmiş olması nedeniyle popülaritesi artmıştır (Resim 1). Bu yöntemin tek dezavantajı operasyon süresinin diğer biyopsi tekniklerine nazaran uzun oluşudur.

Daha önceden değişik merkezlerde, değişik tekniklerle testis biyopsisi yapılan hastaların yeniden mikrocerrahi yöntemle değerlendirilebilmelerine olanak sağlanmış ve başarı oranları da yüksek olmuştur. Mikrocerrahi veya mikrodissection (operasyon mikroskobu kullanılarak) TESE yöntemi ile, erkek infertilitesinde umutsuz vakalarda dahi olgun sperm bulunarak ICSI yöntemi ile gebelikler elde edilmeye başlanmıştır.

Yine Multipl TESE ile sperm bulunamayan hastaların yaklaşık % 30-35’inde mikrocerrahi TESE ile sperm bulunmuştur.  Daha önceki biyopsilerinde matürasyon arresti bulunan hastaların %40-45’inde, Sertoli Cell Only Sendromlu hastaların ise %35-40 ‘ında mikrocerrahi TESE ile olgun sperm saptanmıştır.

1998-2001 yılları arasında multipl TESE uyguladığım yaklaşık 800 hastada sperm bulma oranı % 35-38 iken 2002-2014 arasında mikrocerrahi TESE uyguladığım yaklaşık 4000 vakada sperm bulma oranı  % 50-55’e yükselmiştir.

Erkek infertilitesinde azoospermik hastalarda en az travmatik, per-postoperatif komplikasyon oranı en az ve sperm bulma oranı en fazla olan bu yöntem günümüzde altın standart gibi görünmektedir. Olgun sperm bulunamayan spermatid veya kök hücre adı verilen immatür spermlerin olgun sperme dönüştürülme çalışmaları veya testis dokusu-kültür  çalışmaları sonuç verdiğinde erkek infertilitesi sorunu çözülmüş olacaktır.

Klinefelter Sendromu

Klinefelter sendromu; azosperminin (sperm sayısının 0 olması ) en sık karşılaşılan genetik nedenidir. Olguların %14’ünü oluşturur.500 erkekte 1 görülen bir anomalidir.

Klasik üç bulgusu; küçük ve sert testisler,jinekomasti ve azospermiden ibarettir. Bu sendrom cinsel olgunlaşmanın gecikmesi, boyun uzaması, entelektüel zekada azalma ,varikoziteler, obezite, diyabet, lösemi, gonaddışı germ hücre tümörlerinde artış eğilimi ve meme kanser ile ortaya çıkabilir. Meme kanser görülme sıklığı normal erkeklere göre 20 kat fazladır. Bu kromozom sayısı anomalisinde erkeklerin %90’ı fazla bir X kromozomu ( 47,XXY ) taşımakta %10’u ise XXY/XY kromozomlarının  bir karışımı olan mozaisizme sahiptir. Bu sendromda  baba olma şansı azdır ancak  mozaisizm ve daha hafif formlarda baba olma şansı daha yüksektir. Testislerin boyu genellikle 2cm den küçüktür ve mutlaka 3.5 cm den kısadır. Biyopsilerde genellikle normal sayıda leydig hücresi ve seminifer tübüllerde hyalinizasyon ve sklerozis görülür. Hormonl testlerinde  genellikle azalmış testesteron ve açıkça yükselmiş FSH ve LH değerleri görülür. Serum östradiol seviyeleri sıklıkla yükselmiştir. İleri yaşlarda testesteron azalma eğiliminde olduğu için erkeklerin virilizasyon ve normal cinsel fonksiyonları için androjen tedavilerine ihtiyacı olacaktır.

Klinefelter sendromundaki hastalarda yaşa göre değişmekle beraber %60’a kadar varan oranlarda mikrotese ile sperm bulunabilir.

Klinefelter sendromunda hormonal tedavi sonrasında mikrotese yapıldığında sperm bulma şansı artmaktadır.

Varikosel

Varikosel; Skrotal venlerinin (torba toplardamarlarının) pampiniform pleksusu içinde genişlemesi ve kıvrımlaşması olarak tanımlanır.

Erkek inferilitesinin cerrahi yoldan en iyi düzeltilebilir nedenidir.

Varikosel bir puberte patolojisi olup 10 yaşından küçük çocuklarda rastlanmaz. Sağlıklı genç erkeklerin %15’inde sol testiste varikosele rastlanır. Buna karşılık çocuğu olmayan erkeklerde sol varikosel görülme sıklığı %40’lara yaklaşmaktadır.

Sağlıklı erkeklerde çift taraflı varikosel oranı %10’un altında olmasına rağmen, çocuğu olmayan erkeklerin %20’sinde çift taraflı varikosel saptanmaktadır.

Varikosel kendiliğinden gerilememektedir. Varikosel tanısı esas olarak doğru bir fizik muayene sırasında rahatlıkla konulabilir.

Varikosel sınıflaması;

Subklinik Varikosel: Ikınma ve öksürme gibi valsalva manevrası ile efor yaptırılan hastada sadece radyolojik olarak renkli doppler ultrasonografi ile saptanabilinen varikosel,

  • Grade 1 Varikosel / Ikınma , öksürme gibi valsalva eforları sırasında el ile muayenede saptanan varikosel,
  • Grade 2 Varikosel / Efor yaptırılmadan elle muayenede hissedilen varikosel,
  • Grade 3 Varikosel / Efor yaptırılmadan dışardan gözle dahi görülebilen varikosel.

Varikosel, testis boyutunda küçülme (atrofi) yapabilmektedir. Varikosel onarımının (cerrahi tedavi) ergenlerde atrofiyi geri döndürebildiği gösterilmiştir.

Varikoselin sperm kalitesini bozduğuna ilişkin tartışılmaz kanıtlar vardır.

Varikoselli erkeklerde sperm sayısı azalabilmekte, hareket ve şekil (morfoloji) bozukluğu saptanabilmektedir.

Varikoselin günümüzdeki en seçkin tedavi yöntemi mikrocerrahi (mikroskobik) varikoselektomidir.

Operasyon kasık bölgesinden ve mikroskop kullanılarak yapılır. Operasyon sonrasında oratalama %66 oranında sperm testlerinde iyileşme gözlenebilir. Mikroskopik varikoselektomi sonrasında ortalama %35 oranında gebelik gözlenmektedir.

Varikosel ameliyatlarının operasyon mikroskopu kullanılmadan yapılan tiplerinde yani normal varikoselektomilerde hem sperm oranlarında hem de gebelik oranlarında yeteri kadar başarı sağlanamaktadır.

Mikroskop kullanılmadan yapılan varikosel operasyonlarının en büyük tehlikesi %40’lara varan nüks (tekrar) olasılığıdır.

Mikroskop kullanılarak yapılan varikoselektomi de ise nüx olasılığı sadece %0,1 dir.

Gerek operasyonun başarısı gerekse nüks olasığının az olması nedeniyle varikoselli hastalarda; mikrocerrahi (mikroskop) operasyon yöntemi tercih edilmelidir.

Hidrosel

Skrotum içerisinde testisin katmanları arasında sıvı toplanmasıdır. Hidrosel, skrotum bölgesine gelen travmalarla oluşabildiği gibi infeksiyonlara sekonder olarak da oluşabilir. Varikosel ve fıtık ameliyatı gibi kasık bölgesi cerrahisi sonrasında komplikasyon olarak hidrosel oluşabilir.

Yavaş yavaş şişlik ve afi hidrosel kitlesi oluşabildiği gibi çok hızlı bir büyüme ile de oluşabilir.

Hidrosel; spermatosel, testis tümörü ve skrotal herni ile çok karışabilir. Fizik muayene de tanı netleştirilse de mutlaka renkli doppler ultrasonografi ile skrotum incelenmelidir.

En önemli nokta; hidrosel varlığının oluşabilecek testis tümörünün el muayenesini güçleştirmesidir. Bu nedenle ultrasonografi mutlaka yapılmalıdır.

Ultrasonografi ile net tanı ayrımı yapılamayan hastalarda MR en iyi görüntüleme yöntemidir.

Hidrosel genellikle takip edilir ve hastalar ancak çok büyük boyutlara ulaştığında doktora giderler. Sıvı kitlesinin ebadı çok büyükse, sosyal olarak kişiyi rahatsız ediyorsa, cinsel ilişkiye girmeyi dahi zorlaştırıyorsa mutlaka cerrahi olarak müdahele edilmelidir.

Hidroseli enjektör yardımı ile aspire etmek geçici çözümdür. Sıvı kolleksiyonu yeniden oluşacaktır. Bundan dolayı kesin tedavi yöntemi cerrahi olarak hidroselin boşaltılması ve testis yapraklarının tamiridir.

Spermatosel

Epididimi tutan gergin ve sert bir şekilde ele gelen kistik bir sıvı kolleksiyonudur. İçinde sperm olan bu kistik yapı genellikle travma veya infeksiyon sonucunda tıkanıklığa bağlı olarak oluşur.

Spermatosel, genellikle hastalarda rastgele saptanan kitle veya şişlik olarak gözlenir. Bazı vakalarda da testis ağrısı olarak kendini belli eder.

Spermatosel; büyük olduğunda (2cm’den fazla) ve şikayet vermeye başladığında, bireyin sosyal yaşamını etkilediğinde cerrahi olarak çıkarılmalıdır.

Torsiyon

Puberte öncesi ve ergenlik çağına yeni girmiş erkek çocuklarında testisin (testisin bağı-kordonu) spermatik kordon çevresinde dönmesi sık görülebilen bir durumdur.

Oluşumundan sonra 6 saat içerisinde tanı konulup cerrahi yoldan düzeltildiğinde testis genellikle kurtulabilir. Testis torsiyonu; bağışıklık sisteminin antijenlerle işgal edilmesine ve daha sonra da immünolojik infertiliteye zemin hazırlayabilir. Torsiyon geçirmiş testisin karşıt ‘normal’ eşinin de histolojik bozukluklar sergileyebildiği bilinmektedir.

Bu nedenle testis torsiyonlarında hızlı davranılmalı, vakit geçirmeden cerrahi girişim yapılmalıdır. Operasyon sırasında karşı testis de opere edilerek fiksasyon (sabitleme) yapılmalıdır.